Behov og hensikt

  • Diagnose og funksjonsnedsettelse (sykdom, skade eller lyte) og prognose/varighet.
  • Funksjonsevne. Beskrivelse av brukers praktiske utfordringer og sammenhengen mellom diagnose, funksjonsnedsettelse og behovet for hjelpemiddelet.
  • Hvor, i hvilken situasjon og til hvilket formål hjelpemiddelet skal brukes. Beskriv de fysiske omgivelsene (legg gjerne ved fotografier, måltegninger o.l.).
  • Har bruker allerede hjelpemidler til samme formål, hvorfor er ikke disse tilstrekkelige.
  • Hvilke alternativer har vært vurdert/prøvd, også tiltak hjelpemiddelsentralen ikke gir stønad til. Hvorfor er søkte hjelpemiddel valgt?
  • Begrunnelse for ev. valg av lavere rangert produkt i/produkt utenfor rammeavtale. 
  • Begrunnelse for valg av alternativ til produkt på bestillingsordningen (også størrelse).
  • Vurdering av brukers/hjelpers evne til å betjene hjelpemiddelet.
  • Liste over hjelpemidler som søkes. Hjelpemidler/produkter/tilskudd i skjemaets punkt 6. Artikkelnummer skal oppgis, enten hjelpemiddelsentralens eller alternativt leverandørens.

Fastlege

  • Navn på fastlegen og kontaktinformasjon skal oppgis.

Begrunner

  • Begrunner av søknaden skal ifølge hjelpemiddelordningen være en av hjelpemiddelsentralens samarbeidspartnere (kommunal ergo-/fysioterapeut, spesialpedagog på skolen, logoped mv.).

Oppfølgings-/opplæringsansvarlig

  • Det skal være en oppfølgings-/opplæringsansvarlig, hvis ikke blir ikke hjelpemidlene sendt ut.

Samtykke, erklæring og underskrift

  • Bruker, verge, nær pårørende eller begrunner med fullmakt/fullmektig skal signere i søknadsskjemaet. Hvis nær pårørende signerer, må det stå hvorfor bruker ikke kan signere selv.

Fullmakt

  • Fullmakt skal legges ved søknaden, hvis en fullmektig har signert og vi ikke har fått tilsendt en generell fullmakt.

Tilleggs- og kartleggingsskjemaer skal alltid følge med søknadene. Alle punkter i skjemaene skal være utfylt.

 

I tillegg er følgende alltid nødvendig ved søknad om:

Varmehjelpemidler

  • En uttalelse fra lege som bekrefter brukers diagnose, funksjonsnedsettelse og behovet for de søkte hjelpemidlene.
  • Beskrivelse av brukers praktiske problemer og sammenhengen mellom funksjonsnedsettelsen og behovet for de konkrete hjelpemidlene.
  • Opplysninger om hva som har vært prøvd ut tidligere og hvorfor dette ikke har fungert.
  • Måleskjema (lokalt skjema).

Elektriske rullestoler

  • Tilleggsskjema T05 punkt 10 (tidligere 9) om egnethet og forsikring skal alltid være utfylt.
  • Ved søknad om uterullestol med kabin/overbygg: Uttalelse fra lege om den medisinske nødvendighet av overbygg/kabin for å kunne benytte den elektriske rullestolen.
  • Både begrunner og oppfølgings- og opplæringsansvarlig må oppgis på søknadsskjemaet. Begge må være godkjente formidlere av elektriske rullestoler for at vi kan innvilge    søknaden.

AKT26

  • Komplett pristilbud på hjelpemiddel med tilbehør, inklusive merverdiavgift.
  • T11 Tilleggsskjema for hjelpemidler til trening, stimulering og aktivisering.
  • Kartleggingsskjema for sykkel (lokalt skjema).