Velg dokumentasjon

Helsetjenester og ortopediske hjelpemidler (HEL)

Søknad om refusjon av reiseutgifter - ortopediske hjelpemidler m.m.NAV 10-07.16

Dette skjemaet skal du kun bruke hvis du har hatt reiseutgifter i forbindelse med protese, ortose, spesialsko, fotseng, brystprotese, ansiktsdefekprotese, øyeprotese, parykk, tilpasningskurs, folkehøyskole eller grunnmønster.

Vedlegg: Billetter, bompengeutgifter, parkeringsutgifter, piggdekkavgift, drosjekvittering. Klikk nedoverpilen for mer informasjon

vis hele teksten

Har du kun kjørt privatbil og derfor ikke har kvitteringer fører du antall km. i selve skjemaet

Vedlegg: Stemplet og underskrevet oppmøtebekreftelse. Klikk nedoverpilen for mer informasjon

vis hele teksten

Oppmøtebekreftelsen må inneholde dato og eventuelt klokkeslett

Vedlegg: Dokumentasjon av utgifter og behov for overnatting

vis hele teksten

Vedlegg: Bekreftelse fra behandler på behov for ledsager

vis hele teksten

Ledsager sender ikke inn eget krav, men utgiftene føres i dette skjemaet. Utbetalingen skjer i sin helhet til stønadsmottakers konto.

Vedlegg: Bekreftelse fra behandler på at jeg må benytte dyrere transport av helsemessige årsaker

vis hele teksten

Du kan også få dekket utgifter til dyrere transportmiddel dersom dette er nødvendig av kommunikasjonsmessige forhold. Du må begrunne behovet i søknaden.

Vedlegg: Oversikt over deltakere og eventuelle reisekvitteringer.

vis hele teksten

Oversikten må inneholde opplysninger om pårørendes/andre nærståendes navn, adresse, fødselsnummer, telefonnummer, reiseutgifter til kurssted.

Til toppen