Variabel lønn og trekk – ekstern

Etternavn *	Fornavn *
Adresse	Postnr.*	Poststed *
Fødselsnummer (11 siffer) *
Organisatorisk arbeidsstednummer: * X	Lønnsramme/alt. X	Lønnstrinn X	Lønnskontonummer *
Geografisk arbeidsstednummer: * X	Koststed (6 siffer) * X	Formål X	Statskonto X	Aktivitet X

Utbetalingen gjelder	Dato/tidsrom

Type lønn og trekk	Overstyring av kontering angitt ovenfor
Tekst	Antall	Sats	Beløp	Koststed	Formål	Aktivitet
486

Evt. spesifikasjon av arbeid
Dato	Kl. fra - til	Antall timer	Dato	Kl. fra - til	Antall timer

Dato	Underskrift

Godkjenning av utbetaling/trekk
Dato og attestering X	Dato og budsjettdisponering X	Skjemaet fylt ut av X

Fylles ut av NAV Økonomitjeneste

Ressursnr.	Registrert dato	Sign.:	Kontrollert
Original sendes NAV Økonomitjeneste, Sognefjordv. 56, 6863 Leikanger

-1	-1	-1	-1	-1	-1	-1