Vedlegg
UTVIDET FULLMAKT
(ERKLÆRING OM FRITAK FOR TAUSHETSPLIKT)
|
|
Vår referanse: |
|
|
Navn: |
|
Adresse: |
|
Fødselsdato: |
|
Skadedato: |
Undertegnede har meldt om personskade etter ulykke .............. til …………………. [selskap] For å kunne behandle saken videre,
er det nødvendig for selskapet å innhente nærmere medisinske opplysninger vedrørende min helsetilstand siste ........ år før
skaden og frem til dags dato. Formålet med å innhente opplysningene er å danne grunnlag for selskapets vurderinger av de helsemessige
konsekvensene som følge av ulykken.
Fullmakten gjelder:
· adgang til å innhente opplysninger / dokumenter fra trygdekontoret som belyser helsetilstanden i saker vedrørende sykepenger, rehabiliteringspenger, attføringspenger, uførestønad og yrkessykdom / yrkesskade fra
(Fyll ut navn og adresse nedenfor):
|
Trygdekontor (også navn på evt. tidligere ) trygdekontor) |
|
|
|
· og A
|
- adgang til å innhente relevante opplysninger fra journaler, epikriser og rapporter. Dersom den som har de taushetsbelagte opplysningene finner det forsvarlig å oversende opplysninger uten redigering, innebærer fullmakten adgang til dette.
|
|
|
· eller B
|
- adgang til å innhente fullstendig, uredigert kopi av journaler, epikriser og rapporter. Dersom du ønsker det, kan journal sendes direkte til selskapets lege for gjennomgang før videre saksbehandling. (Gi i så fall beskjed om dette i rubrikken for "Andre opplysninger") (fyll ut navn og adresse nedenfor):
|
|
Lege / Legesenter / Sykehus |
|
Andre aktuelle instanser (fyll eventuelt ut selv) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Andre opplysninger |
||
|
|
||
Fullmakten gjelder ikke identifiserbare opplysninger om andre enn den som har underskrevet, og heller ikke opplysninger fremkommet ved genetisk testing (ref. bioteknologiloven.)
De angitte kilder løses med dette fra taushetsplikten tilsvarende denne fullmakten. Skulle selskapet finne det nødvendig med opplysninger utover dette, må det innhentes særskilt fullmakt. Det er en forutsetning at opplysningene oppbevares og behandles konfidensielt av selskapet. (Jf lov om personopplysning.)
Fullmakten kan når som helst trekkes tilbake ved melding til selskapet.
|
Sted: …………….….. |
Dato:………… |
Underskrift:……………………………… |