Vedlegg

Vedlegg 4 § 10-7 i - Avtale om direkte oppgjør med ortopedisk verksted/leverandør for utgifter til ortopediske hjelpemidler

Tidligere Vedlegg 4b til § 10-7 bokstav i.

Endret av Arbeids- og velferdsdirektoratet, Pensjon og ytelser, Helsetjenester 13.09.2006.

Med hjemmel i lov om folketrygd § 22-2, har

NAV Helsetjenesteforvaltning ................................................... inngått avtale med

firma................................................................................................................

adresse.............................................................................................................

foretaksnummer..............................................

om direkte oppgjør for ortopediske hjelpemidler.

1 Omfang

Avtalen omfatter ortopediske hjelpemidler til medlemmer som etter folketrygdloven § 10—7 i med tilhørende forskrift har rett til stønad til dekning av utgifter til ortopediske hjelpemidler.

Avtalen omfatter vanlige produkter innen følgende produktkategorier: Proteser, ortoser, ortopedisk fottøy. Avtalen omfatter ikke oppgjør for:

•        ortopediske hjelpemidler som bare skal brukes i forbindelse med behandling under opphold i helseinstitusjon (helseforetakets/fylkets/kommunens ansvar).

•        behandlingshjelpemidler som ikke omfattes av stønadsordningen for ortopediske hjelpemidler. (helseforetakets/fylkets/kommunens/pasientens ansvar)

•        ortopedisk hjelpemiddel/tjenester e.l. fra annet firma e.l., dersom ansatte, familie, pårørende e.l. i det firmaet som har inngått denne avtale, har økonomiske interesser i det andre firmaet. Det ytes likevel oppgjør hvis underleverandøren har avtale om priser med Rikstrygdeverket, f.eks. etter anbudsinnbydelse.

2 Firmaet

Firmaet skal følge lover, forskrifter, Arbeids- og velferdsdirektoratets retningslinjer og offentlige krav til produkt og virksomhet. Firmaet skal ha etablert et tilfredsstillende system for intern kvalitetskontroll. Firmaet plikter uoppfordret å dokumentere sitt kvalitetssikringsopplegg for Arbeids- og velferdsetaten.

I sitt daglige virke har den enkelte ortopediingeniør plikt til å informere medlemmer av folketrygden om deres rettigheter, og om fordeler og ulemper ved forskjellige aktuelle ortopediske hjelpemidler. Firmaet kan opplyse om sine tjenester og produkter overfor annet helsepersonell og helseinstitusjoner. Firmaet må ikke henvende seg til et medlem, eller til noen som representerer medlemmet, i den hensikt å markedsføre/selge eller fremme bruken/ anvendelsen av produkter som dekkes av folketrygden.

Firmaet skal påse at de produkter som rekvireres av godkjente rekvirenter etter regelverket er et ortopedisk hjelpemiddel som omfattes av folketrygdlovens § 10—7 i, og at medlemmet har et gyldig og nødvendig behov for hjelpemidlet.

Firmaet kan ikke kreve oppgjør for merutgifter ved å fremstille og utlevere produkter som er dyrere enn nødvendig.

3 Direkte oppgjør

Utleverer firmaet ortopediske hjelpemidler i henhold til bestemmelsene i denne avtale, yter NAV Helsetjenesteforvaltning godtgjørelse direkte til firmaet for stønad som tilkommer medlemmet. Firmaet har da ikke rett til å kreve medlemmet for den del av firmaets krav som trygden dekker.

For å ha rett til direkte oppgjør må firmaet ha inngått avtale med NAV Drift og Utvikling om pris og leveranse av ortopediske hjelpemidler. Disse avtalene reforhandles med regelmessige tidsintervaller. Når ny avtale er inngått, skal firmaet oversende NAV Helsetjenesteforvaltning kopi av dokumentet “spesielle avtalevilkår” som vedlegg til første samlefaktura etter at ny avtale er inngått.

4 NAV Helsetjenesteforvaltning

Oppgjør skal foretas av det regionkontoret av NAV Helsetjenesteforvaltning som avtale er inngått med. NAV Helsetjenesteforvaltning hovedkontor bestemmer hvilket regionkontor av NAV Helsetjenesteforvaltning som skal foreta oppgjør.

Krav om oppgjør skal sendes elektronisk via trygdeetatens elektroniske oppgjørssystem ORTOK.

5 Rekvisisjon

Produkter som det kreves oppgjør for, må være rekvirert av godkjent rekvirent på blankett fastsatt av Arbeids- og velferdsdirektoratet.

Rekvisisjonen skal inneholde tilstrekkelig informasjon slik at det ikke kan være tvil om hvilket behov medlemmet har, og hva slags hjelpemiddel som skal leveres. Hvis det foreligger tvil omkring slike forhold, må rekvirenten kontaktes for innhenting av nødvendig informasjon før produksjon av et hjelpemiddel igangsettes. Rekvisisjonen må også angi hvor lenge rekvisisjonen skal gjelde for ordinær fornyelse. Rekvisisjonen gjelder også for justeringer, reparasjoner og korreksjoner av hjelpemiddelet.

Rekvisisjonen er gyldig i ett år fra utstedelsesdato.

Medlemmet kan selv søke om fornyelser innenfor den fullmaktsperioden som eventuelt fremgår av legens rekvisisjon. Behovet for slik fornyelse må bekreftes av en autorisert ortopediingeniør.

6 Stønad

Stønad ytes etter de bestemmelser som er fastsatt av Arbeids- og velferdsdirektoratet, se forskriftens § 4.

Inntil NAV Drift og Utvikling fastsetter eventuelle enhetspriser, felles timerammer eller felles timepriser, ytes stønad etter avtale mellom NAV Drift og Utvikling og det enkelte firma, se forskriftens § 4.

7 Egenbetaling

Firmaet skal innkreve egenandel av medlemmet etter reglene i forskriftens §§ 1 og 2. Hvis Arbeids- og inkluderingsdepartementet har fastsatt et fast stønadsbeløp for en type produkter innkrever firmaet den del av produktets pris som overskyter stønadsbeløpet direkte av medlemmet.

8 Regning

Firmaet skal skrive én regning for hver leveranse til et medlem.

Regning skal inneholde medlemmets fødselsnummer og navn.

Regning skal spesifiseres med angivelse av artikkelnummer, pris, egenbetaling, og annen informasjon som Arbeids- og velferdsetaten til enhver tid måtte ha fastlagt skal følge regningen.

Vedtak fra NAV lokalt om forhåndstilsagn og ferdigattest underskrevet av medlemmet selv og en offentlig godkjent ortopediingeniør sendes NAV Helsetjenesteforvaltning sammen med angivelse av hvilket oppgjør det tilhører.

9 Kvittering

Medlemmet eller en person som handler på vegne av medlemmet skal kvittere for at hjelpemidlet er levert i henhold til bestillingen.

Sendes hjelpemidlet til medlemmet etter justering, reparasjon eller korreksjon, skal firmaet attestere på regningen at hjelpemidlet er sendt. Hvis nytt ortopedisk hjelpemiddel ettersendes etter at det er tilpasset må i tillegg befrakters kvittering vedlegges. Attestasjon/kvittering vedlegges ferdigattest underskrevet av ortopediingeniør når ferdigattesten oversendes Regional oppgjørsenhet.

10 Oppgjør/frist

Ferdigattest og kvittering for mottak ordnes i samme rekkefølge som enkeltregningene er lagt inn i ORTOK og sendes til NAV Helsetjenesteforvaltning. Firmaet kan fremsette krav overfor NAV Helsetjenesteforvaltning inntil to ganger i måneden. Utlevering anses å ha skjedd når den ansvarlige ortopediingeniøren har underskrevet ferdigattesten, og medlemmet har kvittert for at hjelpemidlet er levert i henhold til bestillingen.

NAV Helsetjenesteforvaltning skal foreta utbetaling snarest og senest innen en uke. Oppgjør sendes over post- eller bankgiro.

Det elektroniske kontrollprogrammet ORTOK kontrollerer at regningene er korrekt utfylt. Tvist mellom NAV Helsetjenesteforvaltning og firmaet skal ikke føre til forsinkelse av oppgjør.

NAV Helsetjenesteforvaltning utbetaler ikke forskudd.

11 Frist for fremsetting av krav og foreldelse

Krav firmaet setter frem mer enn seks måneder etter at utlevering fant sted, kan ikke gjøres gjeldende mot NAV Helsetjenesteforvaltning, se lov om folketrygd § 22-14 . Foreldelsesfristen regnes fra utgangen av den måned hvor utlevering fant sted.

12 Kontroll

Arbeids- og velferdsetaten kan foreta nødvendig kontroll overfor firmaet og medlemmet.

13 Opplysningsplikt

Arbeids- og velferdsetaten har rett til å få de opplysninger av firmaet som er nødvendig for å kunne påse at avtalen praktiseres i samsvar med dens innhold og øvrige opplysninger av betydning for trygden, se lov om folketrygd § 21‑4 .

14 Tilbakekreving

Dersom firmaet har krevd og fått for mye utbetalt, plikter det ortopediske verkstedet å betale dette tilbake.

15 Utelukkelse

NAV Helsetjenesteforvaltning kan utelukke firmaet fra avtalen om direkte oppgjør dersom firmaet vesentlig misligholder sine plikter etter avtalen.

16 Tap av retten til å praktisere for trygdens regning

Dersom firmaet gjør seg skyldig i misbruk overfor NAV, ikke oppfyller lovbestemte plikter eller gir NAV misvisende opplysninger eller erklæringer som kan føre til misbruk av trygdeytelser, kan firmaet fratas retten til å praktisere for NAVs regning, jf. folketrygdloven § 25‑6 .

17 Taushetsplikt

Enhver som i medhold av denne avtale har høve til å bli kjent med noens private forhold, er pliktig til taushet om det han får kjennskap til, se folketrygdloven § 21-9.

18 Klage

Vedtak fattet etter avtalen ved et regionkontor av NAV Helsetjenesteforvaltning anses som enkeltvedtak og kan påklages til NAV Helsetjenesteforvaltning hovedkontor.

19 Ikrafttredelse og oppsigelse

Avtalen trer i kraft straks og kan sies opp av hver av partene med tre - 3 - måneders skriftlig varsel.

 

	Sted/Dato
For NAV Helsetjenesteforvaltning		For firmaet