Vedlegg

Vedlegg 2 til kap 12 - Nasjonal kvalitetsstandard for uførepensjon

Utarbeidet av Rikstrygdeverket, Oppfølgings- og sykestønadsavdelingen RTV januar 2004

Hele vedlegget er revidert 16.02.2011 av Arbeids- og velferdsdirektoratet, Fagstab ytelser, Kontor inntektssikring ved sykdom og arbeidsledighet

Innledning

Formålet med nasjonal kvalitetsstandard

Formålet med den nasjonale kvalitetsstandarden for uførepensjon er å etablere en felles forståelse for hva som er god kvalitet på uføreområdet. Standarden skal bidra til en riktig og enhetlig saksbehandling av uføresaker. I tillegg skal den legge til rette for systematisk oppfølging og evaluering av kvaliteten på saksbehandlingen. Målsettingen er å sikre at bruker får rett og riktig ytelse til rett tid.

Bruk - Status

God kvalitet i saksbehandling og veiledning på uføreområdet forutsetter god kjennskap til de intensjoner og mål som myndighetene har lagt til grunn ved utvikling og iverksetting av ordningen. Dette går frem av rettskildene (lovtekst, forarbeider, rettspraksis, rundskriv mv).

Kvalitetsstandarden skal brukes som norm ved saksbehandlingen, og den systematiske kvalitetsoppfølgingen. God kvalitet foreligger når det legges til grunn en riktig forståelse av intensjoner, mål, regelverk og praksis. Det er viktig at alle som arbeider med uføresaker gjør seg kjent med innholdet i kvalitetsstandarden. På grunn av sammenhengen mellom ytelsene i helseaksen er det viktig at kvalitetskravene for uførepensjon også er kjent for alle som jobber med de andre ytelsene i helseaksen.

Utforming

Kvalitetsstandarden setter kvalitetsmål i forhold til de ulike faser i saksbehandlingen, som alle har fokus på kvalitet i forhold til bruker.

Kvalitetsmålene er:

God kvalitet ved behandling og avgjørelse av krav

God kvalitet ved beregning og iverksetting av ytelse

God kvalitet på veiledning og vedtak i forbindelse med arbeidsforsøk

Hvert kvalitetsmål er delt inn i underliggende kvalitetskrav.

Kvalitetsmål 1 - God kvalitet ved behandling og avgjørelse av krav

Kvalitetskrav 1.1: God veiledning og service

Det følger av forvaltningsloven § 11 at NAV har en alminnelig veiledningsplikt innenfor sitt område, og det er en målsetting at den enkelte bruker skal oppleve god service og kvalitet i møte med etaten.

NAV loven § 14 a innebærer en lovfestet rett til behovs- og arbeidsevnevurdering for alle NAVs brukere som ønsker eller trenger bistand for å beholde eller skaffe seg arbeid. Brukere som har behov for en mer omfattende vurdering av sitt bistandsbehov, har rett til å få en arbeidsevnevurdering. Se nærmere om dette i NAV loven § 14 a.

Gjennom god veiledning og oppfølging skal NAV bidra til at arbeidstakere kan bli værende i arbeid så lenge som mulig, og at personer som ikke lenger har et arbeidsforhold, kan komme tilbake til arbeidslivet. I samarbeid med brukere, arbeidsgiver og eksterne samarbeidsparter kan NAV bidra til å unngå uønsket og unødvendig uførepensjonering, og til at krav om uførepensjon fremsettes på riktig tidspunkt. Følgende kvalitetskrav gjelder:

TIDSPUNKT/HENDELSE

KVALITETSKRAV

Hele saksbehandlingsprosessen

God service overfor bruker, herunder de krav som er stilt i årlige mål- og disponeringsbrev

Ved forespørsel om uførepensjon før krav

Utøve veilederrollen gjennom informasjon og veiledning.
Vurdere om uførepensjon er rett ytelse, eller om det er andre ytelser eller tiltak som bør forsøkes og bidra til at slikt kommer i gang.

Ved mottak av krav om uførepensjon

Gi veiledning hvis andre ytelser er aktuelle eller andre tiltak bør forsøkes.

Underrette bruker om forventet saksbehandlingstid i samsvar med forvaltningsloven og sentralt fastsatte normtider. Dersom saksbehandlingstiden blir lengre enn opprinnelig antatt, må det sendes underretning om ny forventet svartid.

1.2 Kvalitetskrav: God saksfremdrift og gode rutiner

God saksfremdrift og gode rutiner gjennom de ulike fasene av oppfølgingsløpet før krav om uførepensjon fremsettes, er en forutsetning for effektiv ressursutnyttelse og rask saksbehandling av uførekravet. De kravene som stilles til behandlingen av uførepensjonssaker følger av forvaltningsloven, folketrygdloven kapittel 21, administrative styringsdokumenter, brukerhåndbøker, veiledning til vilkårsvurdering 1 og 2 og andre administrative rutiner. Følgende krav stilles for at saksfremdrift og rutiner skal anses godt ivaretatt:

KVALITETSKRAV

KONKRETISERING

God fremdrift i saksbehandlingen

Vurder saken så tidlig som mulig for eventuelle manglende opplysninger. Faglig vurdering av hvilke opplysninger som skal innhentes for at saken kan anses som tilstrekkelig opplyst, jf kvalitetskrav 1.3 — så godt opplyst sak som mulig.
Rask innhenting av nødvendige opplysninger i samsvar med fastsatte rutiner og ”aktiv brukermedvirkning”.
Purring i samsvar med fastsatte rutiner.

God samhandling med rådgivende lege

Gode kunnskaper om rådgivende leges rolle. For nærmere informasjon, se dokumentet ” Strategi for bruk av trygdemedisinsk kompetanse” på Navet.
Ta saken opp med rådgivende lege ved tvil om de medisinske opplysningene gir et riktig bilde av brukers helsetilstand.
Være konkret i spørsmålsstilling ved forelegg til rådgivende lege.

God samhandling med samarbeidsparter utenfor NAV

Aktiv samhandling med behandlende lege, arbeidsgiver, eller andre samarbeidsparter i samsvar med de krav som stilles til utøvelse av veilederrollen eller andre sider av saksforberedelsen.

Saksbehandling i samsvar med fastsatte rutiner

Ivareta både manuelle og systemmessige sider av saksbehandlingen, og se dem i sammenheng.
Foreta vurderinger og registreringer i fagsystemene i samsvar med brukerhåndbøker, veiledning til vilkårsvurdering og veiledning til registreringsblanketter i PESYS.

1.3 Kvalitetskrav: Tilstrekkelig dokumentasjon

Saksbehandler skal i henhold til forvaltningsloven § 17 påse at saken er så godt opplyst som mulig før vedtak treffes. Det er en forutsetning for riktig vedtak at det foreligger oppdaterte, riktige og tilstrekkelige opplysninger i saken når den behandles. Brukeren plikter å bidra til saksopplysningen, jf. folketrygdloven § 21-3. Hva som er tilstrekkelige opplysninger vil til dels være avhengig av forholdene i den enkelte sak. Nedenfor følger en retningsgivende oversikt over de dokumentasjonskravene som foreligger i uførepensjonssaker.

DOKUMENTASJONSKRAV

Kravblankett

Skriftlig krav om uførepensjon, datert og signert av bruker (eller den som har fullmakt til å opptre på vegne av bruker.)
Som hovedregel skal krav fremsettes på kravblankett NAV 12 - 06.05. Relevante opplysningsfelt skal være tilstrekkelig utfylt og gi de opplysninger det bes om i det enkelte opplysningsfelt.

Oppfølgingsrelaterte opplysninger

Brukere som søker om uførepensjon skal ha gjennomført en arbeidsevnevurdering før vedtak kan fattes, jf retningslinjene til Navloven § 14a . Arbeidsevnevurderingen vil være sentral for vurderingen av om sykdom, skade eller lyte har medført varig funksjonsnedsettelse. Arbeidsevnevurderingen skal brukes som grunnlag for vilkårsvurderingen i kapittel 12.
Forvaltningsnotat etter samtaler/møter med bruker eller samarbeidsparter.

Medisinske opplysninger

Oppdaterte medisinske opplysninger på blankett IA 07-08 (unntak kan gjøres ved spesialisterklæring). I EØS-saker benyttes blankett E 213.

Det skal være vurdert:

- Om det foreligger sykdom/ skade/ lyte, jf. folketrygdloven § 12-6 første ledd
  - herunder om tilfellet faller inn under sykdomsbegrepet – se § 12-6 andre ledd
  - Om ytterligere behandling kan bedre brukers arbeidsevne, jf. folketrygdloven § 12-5
- Om sykdommen/ skaden/ lytet er varig, og om funksjonsnedsettelsen som den medisinske lidelsen gir, er varig, jf. folketrygdloven § 12-6 første og tredje ledd
- Hvorvidt den medisinske lidelsen har medført en varig funksjonsnedsettelse av en slik art og grad at den utgjør hovedårsaken til nedsettelsen av inntektsevnen/ arbeidsevnen. jf. folketrygdloven § 12-6
- Hvorvidt det er mulig at inntektsevnen/ arbeidsevnen kan bedre seg på lengre sikt
- Hvorvidt det er aktuelt med andre tiltak, herunder arbeidsrettede tiltak, som kan bedre brukers arbeidsevne.
Be om ytterligere legeopplysninger, der erklæringen ikke er tilstrekkelig detaljert og begrunnet.
Medisinske opplysninger fra tidligere trygdefaser dersom det foreligger.
Dersom saksbehandler er i tvil om de medisinske opplysningene gir et riktig bilde av brukers helsetilstand, eller det er motstrid mellom ulike leger skal saken forelegges for rådgivende lege, evt. også for annen kompetent lege.
Det skal være kontrollert at de medisinske opplysningene er gitt av godkjent lege, jf §§ 21-4 , 25-6 og 25-7.

Opplysninger om funksjonsevnen

Konkrete opplysninger om hvilke oppgaver og gjøremål bruker fremdeles kan utføre i arbeidsliv og i dagligliv til tross for sykdommen/ skaden/ lytet. Jf opplysninger i kravblankett pkt 4, arbeidsevnevurdering, legeerklæring, uttalelse fra arbeidsgiver og andre samarbeidsparter.

Opplysninger om arbeid og inntekt før og etter uførhet

Konkrete og bekreftede opplysninger om arbeid og inntekt før og etter uførhet.
Inntekt før uførhet: Hentes fra Poengregisteret.
Inntekt etter uførhet: for å fastsette riktig inntektsnivå etter uførhet, skal det innhentes oppdaterte inntektsopplysninger fra det arbeidet som brukeren har. Inntektsnivået etter uførhet skal tilsvare den inntekten brukeren forutsettes å kunne ha ved å utnytte sin restinntektsevne.

Aktuell inntektsdokumentasjon kan være:

Lønnsslipper
Øvrige opplysninger fra arbeidsgiver
Lønns- og trekkoppgave
Selvangivelse
Øvrige opplysninger fra likningsmyndighetene
Opplysninger fra regnskapsfører eller revisor som kan bekrefte brukerens inntektsforhold

Hvilken type inntektsdokumentasjon som er aktuell å innhente i det enkelte tilfellet, vil bero på om brukeren er arbeidstaker (helttids-/deltidsstilling, faste/variable tillegg), selvstendig næringsdrivende, frilanser m.v.

Bemerk :”Må kontroll”

Opplysninger om hjemmearbeid

Når bruker skal vurderes mot arbeid i hjemmet, skal det foreligge konkrete opplysninger fra bruker selv eller andre om boligens standard og husholdningens størrelse, sammensetning og arbeidsfordeling. Saksbehandler må påse at opplysningene viser hva bruker klarte av arbeidsoppgaver i hjemmet før uførheten, og hva bruker klarer etter uførheten.

Opplysninger om yrkesskade/sykdom

Ved vurdering av uførepensjon ved yrkesskade:
- Sjekk om det foreligger godkjent yrkesskade/ sykdom etter folketrygdlovens kapittel 13
- Vurder om yrkesskade/ yrkessykdom er årsak til nedsatt inntektsevne
- Fastsett særskilt uføregrad for den delen av uførheten som skyldes yrkesskaden/yrkessykdommen
- Fastsett skadetidspunkt
- Fastsett årlig arbeidsinntekt på skadetidspunkt, jf. rundskriv til folketrygdloven § 3-30

Bekreftelse fra UDI i flyktning-/asylsaker

Bekreftelse om vedtaksdato for flyktningstatus eller oppholdstillatelse på humanitært grunnlag.

Opplysninger ved botid eller arbeidsperioder i utlandet.

Dokumenterte opplysninger om:
- botid i Norge
- medlemstid i avtaleland – innhentes av NAV Internasjonalt
Dokumentasjon i samsvar med EØS-rundskriv (hovednummer 40- kap 12) når krav oversendes NAV Internasjonalt.
Opplysninger som kreves i samsvar med andre trygdeavtaler.

Opplysninger om ung ufør

Dersom bruker skal vurderes etter bestemmelsene i folketrygdloven § 3-21, må det være klart medisinsk dokumentert at :
- bruker ble ufør før fylte 26 år på grunn av alvorlig og varig sykdom, skade eller lyte.
- Sykdommen/ skaden/ lytet har hatt stor betydning for brukers funksjonsevne.

Hvilken dokumentasjon som må foreligge, vil variere fra sak til sak. Saksbehandler må påse at tilstrekkelig dokumentasjon foreligger.

1.4 Kvalitetskrav: God skriftlig saksfremstilling og riktig vedtak

Vilkårsvurdering i Arena skal bidra til god saksfremstilling og riktig vedtak. Den er utformet for å ivareta og forankre to sett av krav til saksbehandlingen i saker som gjelder uførepensjon - prosessuelle og materielle krav - med andre ord kravene til form og innhold.

Nedenfor følger en skjematisk oppstilling av de kravene som stilles til form og innhold i saksbehandlingen i saker som gjelder uførepensjon.

LOVHJEMLER

KVALITETSKRAV SAKSFREMSTILLING OG VEDTAK

De prosessuelle kravene til saksbehandlingen finnes i hovedsak i forvaltningsloven og i ftl kapittel 21.

Krav til saksbehandlingen:

Krav til gjennomført arbeidsevnevurdering. Se punkt 1.3 og siden for Oppfølgingsmetodikk på Navet
Krav til gjennomført vilkårsvurdering i Arena, både ved behandlingen av krav og ved revurderinger.
Krav til henvisning til relevante dokumenter og rettsregler.

Øvrige prosessuelle krav til saksfremstillingen og vedtaket:

Krav til redegjørelse og vurdering av sakens faktiske forhold (faktum)
Krav til redegjørelse og vurdering av hvilke rettsregler som kan ha betydning for saken
Krav til korrekt begrunnelse og konklusjon (anvendelse av rettsreglene på sakens faktiske forhold)
Krav til riktig vedtak
Alle vedtak skal kontrolleres og signeres av beslutter.

BE MERK: Må-kontroll

De materielle kravene til saksbehandlingen finnes i hovedsak i ftl kapittel 12. Enkelte bestemmelser i folketrygdlovens kapittel 12 henviser til andre relevante rettsregler, bl.a. i ftl kapittel 1, 2, 3, 13, 17. I tillegg kommer bestemmelsene i ftl kapittel 22 og Reaktiviseringsforskriften § 25-13.

Krav til innhold (materielle krav):

De materielle kravene til saksfremstilling og vedtak er knyttet til vilkårsvurderingen. Dette er vurdering av om lovens vilkår er oppfylt.

1.5 Kvalitetskrav: God underretning og begrunnelse for vedtak

Brukerne skal underrettes skriftlig om vedtaket så raskt som mulig, jf ftl § 21-10 . Ved melding om vedtak skal standardvedtakene i fagsystemene benyttes. Tekstene skal tilpasses den enkelte sak, og det skal alltid gis en individuell og konkret begrunnelse med utgangspunkt i de vurderingene som er gjort i vilkårsvurderingen. Individuell begrunnelse er særlig viktig ved avslag og ved innvilgelse av gradert pensjon.

Begrunnelsen ved avslag skal inneholde en redegjørelse for hvilke regler som er anvendt, og hvilke fakta som er lagt til grunn. Det skal henvises til de vilkår som vurderes å ikke være oppfylt og gis en konkret og individuell begrunnelse for hvorfor disse ikke anses oppfylt.
Begrunnelsen ved innvilgelse skal inneholde en konkret og individuell redegjørelse for hvorfor uførepensjon er innvilget. I tillegg skal det gis en begrunnelse for fastsatt uføregrad, uføre- og virkningstidspunkt, inntektsnivå før og etter uførhet (inntektsgrense, evt. inntektstak) og andre spesielle forhold når det er aktuelt.

1.6 Kvalitetskrav: Overholdelse av svartid

Svartiden for behandling av krav om uførepensjon skal overholdes. Den fastsettes årlig, og fremgår av de årlige mål og disponeringsbrevene. Se nærmere om krav til svartid i folketrygdloven § 21-10 og forvaltningsloven § 27 første ledd.

Kurantsaker skal prioriteres og behandles uten ugrunnet opphold, jf vedlegg 1 til folketrygdloven kapittel 12 .

Kvalitetsmål 2 - god kvalitet ved beregning og iverksetting av ytelse

2.1 Kvalitetskrav - riktig beregning av uførepensjon

Reglene for beregning av pensjoner er gitt i folketrygdlovens kapittel 3. Disse reglene sett i sammenheng med bestemmelsene i kapittel 12 om uføregrad og uføretidspunkt gir grunnlag for korrekt beregning av ytelsen. Retningslinjer og kommentarer som er gitt med utgangspunkt i disse reglene skal legges til grunn ved beregning av uførepensjon. Nedenfor gis en kort oversikt over hovedkravene som gjelder for uførepensjon:

ARBEIDSOPPGAVER

KVALITETSKRAV

Registrering av uføreopplysninger i PESYS/ utfylling av manuell registreringsblankett

Registrere uføreopplysninger i PESYS. I saker som krever det må aktuell registreringsblankett fylles ut.
Utfylling skal skje i samsvar med vedtaket, blankettveiledninger og rutiner i PESYS.

2.2 Kvalitetskrav: God effektuering av vedtak

Reglene for utbetaling av uførepensjon er gitt i folketrygdloven kapittel 22. Retningslinjer og kommentarer som er gitt med utgangspunkt i disse bestemmelsene, skal legges til grunn ved iverksetting av uførepensjon.

Oversikt over hovedkravene som gjelder for uførepensjon:

ARBEIDSOPPGAVER

KVALITETSKRAV

Kopi av legeerklæring til Arbeids- og velferdsdirektoratet

Ved innvilgelse av uførepensjon eller forhøyelse av uføregrad i en allerede innvilget pensjon skal det sendes kopi av siste legeerklæring i egen konvolutt til Arbeids- og velferdsdirektoratet for koding av diagnose. Dette gjøres for at den trygdemedisinske statistikken skal bli korrekt.

Adresse: Arbeids- og velferdsdirektoratet, seksjon for resultatoppfølging og analyse, Postboks 5, St. Olavs plass, 0130 Oslo. Merkes med ”medisinsk koding”.

Avkorting/samordning med andre pensjoner

Sjekk om bruker mottar pensjoner som er samordningspliktig.
For kvalitetssikring av samordning, se rutiner i PESYS.
Sjekke om bruker mottar gavepensjon fra arbeidsgiver, og foreta avkorting i samsvar med rundskrivskommentarene til § 12-17

Iverksetting av utbetaling

I samsvar med rutiner i PESYS.

Avregning

Oversikt over andre folketrygdytelser som er utbetalt i etterbetalingsperioden
Oversikt over andre instanser som krever refusjon i etterbetalingen eller trekk i løpende ytelse.
Ved overgang fra sykepenger eller dagpenger: foreta avregning i samsvar med regler og retningslinjer i kap 22 og vedlegg 3 til kap 12.

Etterbetaling

Rask effektuering av etterbetaling, jf § 22-7
Konkret redegjørelse til bruker for hvordan etterbetalingsbeløpet er fremkommet.

Kvalitetsmål 3 - God kvalitet på veiledning og vedtak i forbindelse med arbeidsforsøk

3.1 Kvalitetskrav: God veiledning til bruker i forbindelse med arbeidsforsøk

Folketrygdloven har flere bestemmelser som skal motivere uførepensjonister til å forsøke seg i inntektsgivende arbeid. Det er viktig at veileder/ saksbehandler har god kjennskap til formål, muligheter og handlingsrom for de ulike bestemmelsene og bruker denne kunnskapen i samhandling med brukerne og samarbeidsparter.

Bestemmelser som legger til rette for å kombinere arbeid og uførepensjon:

ARBEID/UFØREPENSJON

AKTIVITETER

Friinntekt §12-12 , andre ledd
Rett til hvilende pensjon ved arbeidsforsøk, §12- 12 tredje og fjerde ledd
Uføregrad ned til 20 %, § 12-11, tredje ledd
Tilbake i arbeid, jf. Reaktiviseringsforskriften § 25-13 (gjelder uførepensjonister med virkningstidspunkt før 01.01.04).
Frys av retten til garantipensjon for unge uføre, § 3-21 sjette ledd

Veiledning og orientering om reglene for kombinasjon av arbeid/ uførepensjon og de mulighetene som dette gir til brukeren:
- Gi informasjon i kontakt med bruker og i evt. vedtak.
- I forbindelse med arbeidsforsøk, skal veiledningen ha fokus på brukerens muligheter til å være i arbeid eller å øke arbeidsomfanget

3.2 Kvalitetskrav: God gjennomføring av inntektskontroll, andre kontroller og revurdering etter § 12-12 og § 25-13.

Dersom det skjer vesentlige endringer i noen av de forhold som har betydning for brukers inntektsevne skal saken tas opp til revurdering. Bruker har plikt til å melde fra om slike endringer.

NAV skal følge aktivt opp når det mottas opplysninger som tyder på at det kan ha skjedd vesentlige endringer, det foreligger mulig trygdemisbruk, m.v. Disse sakene må følges opp så raskt som mulig. De årlige inntektskontrollene er et hjelpemiddel for å avdekke overskridelse av inntektsgrensen.

AKTIVITETER

KVALITETSKRAV

Inntektskontroll
Andre kontrolltiltak, jfr. ”Faresignaler - uførepensjon”.

Gjennomgå aktuelle saker i samsvar med rundskriv.
Kontrollere om registrert inntektsnivå før uførhet (dvs inntektsgrensen) er korrekt fastsatt, før uføregraden revurderes.
Være oppmerksom på mulige faresignaler som kan indikere at det foreligger en ”risikosak”.
Foreta de undersøkelser og den oppfølging av saken som er beskrevet i ”Faresignaler - uførepensjon” .
Behandle tilbakekrevingssaker i samsvar med forvaltningsloven og folketrygdloven § § 22-15 og 22-16, og vurdere hvorvidt saken skal til strafferettslig vurdering.

Revurdering (§12-12)

En sak skal tas opp til revurdering:
- Dersom NAV får opplysninger som tyder på at det har skjedd vesentlige endringer i forhold som har betydning for brukers inntektsevne/arbeidsevne. Kravet om vesentlig endring gjelder alle de forhold som var av betydning da uførepensjonen ble innvilget, f.eks. medisinske forhold og inntektsmuligheter.
- Dersom NAV får opplysninger som tyder på at innvilget ytelse ikke er i samsvar med lovens bestemmelser.
Det skal sendes ut forhåndsvarsel før revurdering
Det skal utarbeides skriftlig saksfremstilling i vilkårsvurdering i Arena
Ved endringer i inntekt: Innhente detaljerte opplysninger om inntekt per måned

Saksbehandlingen skal for øvrig være i samsvar med de kravene som er knyttet til kvalitetsmål 1 og 2.