Vedlegg

Vedlegg 2 til § 5-5 - Avtale om direkte oppgjør med privat røntgeninstitutt

Utarbeidet av Rikstrygdeverket, Helsetjenestedivisjonen, 12.12.2005.

Med hjemmel i folketrygdloven §22-2 har trygdeetaten inngått avtale om direkte oppgjør med

..................................... ...

organisasjonsnummer ...............................

adresse ......................................................... (heretter kalt røntgeninstituttet).

1 Formål og virkeområde

Formålet med avtalen er å angi regler og rutiner for det økonomiske oppgjøret mellom trygdeetaten og røntgeninstituttet for røntgenvirksomhet som pliktes godtgjort av folketrygden.

2 Røntgeninstituttets rett til direkte oppgjør

Den godtgjørelse som tilkommer folketrygdens medlemmer i henhold til folketrygdloven § 5-5 for undersøkelse eller behandling ved røntgeninstituttet skal utbetales direkte til røntgeninstituttet, jf. folketrygdloven § 22-2. Røntgeninstituttet har ikke rett til å kreve medlemmet for den del av honoraret som trygdeetaten dekker.

3 Ressursbruk

Røntgeninstituttet skal sørge for at virksomheten ikke påfører folketrygden unødvendig tidstap eller utgift.

4 Trygdeetatens oppgjørsorganisasjon

Trygdeetatens oppgjørsorganisasjon har ansvaret for direkte oppgjør til røntgeninstituttet. Trygdeetatens oppgjørsorganisasjon består av regionale oppgjørsenheter og Nasjonal oppgjørsenhet. Rikstrygdeverket organiserer arbeidet med direkte oppgjør slik dette finnes hensiktsmessig. Ved opprettelse av arbeids- og velferdsetaten gjelder tilsvarende for Arbeids- og velferdsdirektoratet.

5 Røntgeninstituttets krav

5.1 Hvor krav skal settes fram

Krav på refusjon skal settes fram for det organ som har ansvar for behandling av røntgeninstituttets refusjonskrav.

5.2 Hvordan krav skal settes fram

Krav på refusjon skal være i samsvar med gjeldende lover og forskrifter. Refusjonskravet skal settes fram elektronisk i henhold til nærmere krav fastsatt av Rikstrygdeverket.

Kravet skal settes fram på en slik måte at trygdeetatens kontroll av kravet og grunnlaget for dette ikke vanskeliggjøres.

5.3 Røntgeninstituttets opplysnings- og dokumentasjonsplikt

Krav på refusjon skal inneholde alle opplysninger som er nødvendige for å kunne vurdere om røntgeninstituttet har rett til det fremsatte refusjonskrav, herunder blant annet opplysinger om takstkode, tidspunkt for utført undersøkelse eller behandling og hvor denne er utført. Røntgeninstituttet har ansvaret for at de opplysninger som gis er korrekte og fullstendige. Røntgeninstituttet plikter av eget tiltak å opplyse om vesentlige endringer i virksomheten som kan ha betydning for refusjonsutbetalingene.

Røntgeninstituttet plikter å dokumentere de opplysninger som er nødvendige for å kunne vurdere om røntgeninstituttet har rett til det fremsatte refusjonskrav.

5.4 Frist for framsetting av krav

Krav på refusjon bør settes fram førstkommende måned etter at undersøkelsen eller behandlingen ble gjennomført. Kravet kan settes fram på ethvert tidspunkt i måneden. Kravet må senest settes fram innen seks måneder, regnet fra utgangen av den måned da undersøkelsen eller behandlingen ble gjennomført, for å være refusjonsberettiget, jf. folketrygdloven § 22-13.

6 Utbetaling

Røntgeninstituttets refusjon skal utbetales til konto nummer .................................

7 Trygdeetatens reaksjoner

Dersom trygdeetaten har noe å bemerke i forhold til røntgeninstituttets refusjonskrav, kan trygdeetaten, alt etter sakens art

a)      be om nærmere forklaring og/eller anmode røntgeninstituttet om å rette kravet,

b)      tildele røntgeninstituttet en advarsel og anmode om endret takstbruk,

c)      avslå kravet,

d)      kreve tilbakebetaling etter punkt 8 og eventuelt motregne kravet etter punkt 9,

e)      heve avtalen etter punkt 10,

f)        frata røntgeninstituttet retten til å praktisere for trygdens regning etter folketrygdloven § 25-6, eller

g)      påtale eller anmelde forholdet til politiet.

8 Tilbakebetaling

Refusjon som røntgeninstituttet har mottatt og ikke har krav på kan kreves tilbake. Utbetalt refusjon kan ikke kreves tilbake dersom utbetalingen skyldes uriktig informasjon fra trygdeetaten. Tidligere mottatt refu­sjon for tilsvarende refusjonskrav er ikke å anse som feilinformasjon.

Tilbakebetalingskravet kan fastsettes for en periode på inntil 3 år, med utgangspunkt i en gjennomsnittsberegning basert på et representativt utvalg av røntgeninstituttets refusjonskrav.

9 Motregning

Utbetalt refusjon som kreves tilbakebetalt etter punkt 8 kan dekkes ved motregning i røntgeninstituttets fremtidige krav på refusjon i henhold til denne avtale.

10 Heving

Trygdeetaten kan heve avtalen der­som røntgeninstituttet vesentlig misligholder sine forpliktelser.

11 Trygdeetatens saksbehandling

11.1 Forholdet til forvaltningsloven og folketrygdloven

Forvaltningsloven gjelder med de særlige bestemmelser som er gitt i folketrygdloven kapittel 21, jf. folketrygdloven § 21-1.

11.2 Saksbehandlingsfrist

Krav på refusjon skal så vidt mulig avgjøres straks, jf. folketrygdloven § 21-10.

11.3 Klage

Den regionale oppgjørsenhetens vedtak kan påklages til Nasjonal oppgjørsenhet, jf. folketrygdloven § 21-12.

12 Ikrafttredelse og oppsigelse

Avtalen trer i kraft straks og erstatter fra samme tidspunkt tidligere inngått avtale mellom trygdeetaten og røntgeninstituttet.

Avtalen kan sies opp av hver av partene med 1 — en — måneds varsel.

Sted og dato		Sted og dato
For trygdeetaten		For røntgeninstituttet