Rundskriv

Utarbeidet av Rikstrygdeverket, Helsetjenestekontoret, 01.10.2004

Endret 31.07.2007 av Arbeids- og velferdsdirektoratet, Pensjon og ytelser, Helsetjenester jf overskriften:

Yrkesskade/yrkessykdom

I tillegg er enhetsnavn endret

1. Innledning

[Endret 7/07]

Kapittel 5 i folketrygdloven omfatter stønad til dekning av utgifter til helsetjenester.

Formålet med stønaden er å gi hel eller delvis kompensasjon for medlemmers nødvendige utgifter til helsetjenester ved sykdom skade, lyte, familieplanlegging, svangerskap, fødsel og svangerskapsavbrudd.

Det er i hovedsak stat og kommune som er ansvarlig for å tilby og finansiere helsetjenester, mens folketrygden delfinansierer enkelte helsetjenester. Det er viktig å kjenne til hvordan helsetjenestene er organisert og finansiert for å kunne trekke grenser for hvor langt folketrygdens ansvar går.

I 2003 ble det utbetalt i overkant av 20,5 milliarder til helsetjenester over folketrygdens budsjett. Dette utgjorde i overkant av 10% av de totale utbetalingene over folketrygden.

Vi skal i dette rundskrivet se nærmere på hvordan helsetjenestene er organisert og finansiert og på historikk og utviklingstrekk. Videre skal vi se på hvilke hensyn folketrygdens stønadsordning skal ivareta, hvilke hovedregler som gjelder for stønadsordningen, forholdet til annen lovgivning og til internasjonale avtaler om sosial trygghet. Vi skal også se på ordninger som ikke er hjemlet i folketrygdloven, men som administreres av arbeids- og velferdsetaten.

2. Organisering av norsk helsevesen

Norge har et offentlig helsevesen som skal sikre hele befolkningen et likeverdig helsetilbud uavhengig av økonomisk eller sosial status. Rammebetingelsene for helsevesenet er gitt ved lov.

Stortinget har ansvaret for lovutformingen, mens Helse- og omsorgsdepartementet har det overordnede ansvaret for helsetjenesten og legger de økonomiske og administrative premissene for helsepolitikken.

Ansvaret for helsetjenestene er fordelt på to forvaltningsnivåer: kommune og stat.

Kommunen har ansvaret for primærhelsetjenesten, dvs. allmennlegetjeneste, fysioterapitjeneste, hjemmesykepleie, helsestasjonsvirksomhet, helsetjenester i skolen o.l. Kommunen har også ansvaret for medisinsk habilitering og rehabilitering og for sykehjem eller boformer for heldøgns omsorg og pleie. Kommunens ansvarsområde er regulert i Lov av 19. november 1982 om helsetjenesten i kommunene.

Staten har ansvaret for at befolkningen gis nødvendig spesialisthelsetjeneste i og utenfor institusjon. Ansvaret omfatter sykehustjenester, herunder poliklinisk virksomhet og lege- og psykologspesialisttjenester utenfor institusjon, medisinske laboratorietjenester, radiologiske tjenester, akuttmedisinsk beredskap, medisinsk nødmeldetjeneste, ambulansetjeneste, tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelmisbruk, transport til undersøkelse eller behandling i kommune- og spesialisthelsetjenesten og transport av behandlingspersonell. Statens ansvarsområde er regulert i Lov av 2. juli 1999 om spesialisthelsetjenesten og Lov av 2. juli 1999 om pasientrettigheter.

Norge er delt inn i fem helseregioner:

•        Helse Nord (Finnmark, Troms og Nordland)

•        Helse Midt-Norge (Nord-Trøndelag, Sør-Trøndelag og Møre og Romsdal)

•        Helse Vest (Sogn og Fjordane, Hordaland og Rogaland)

•        Helse Sør (Vest-Agder, Aust-Agder, Telemark, Vestfold og Buskerud)

•        Helse Øst (Hedmark, Oppland, Akershus, Oslo og Østfold).

I hver helseregion er det et regionalt helseforetak (RHF) som på vegne av staten skal planlegge og organisere spesialisthelsetjenesten og legge til rette for forskning og undervisning. Hvert regionalt helseforetak står som eier av helseforetakene i regionen.

Helse- og omsorgsdepartementet styrer de regionale helseforetakene gjennom lov, vedtekter, foretaksmøte og styringsdokument. Helse- og omsorgsdepartementet utpeker også de regionale helseforetakenes styrer.

3. Finansiering av helsevesenet

De kommunale helsetjenestene finansieres i hovedsak gjennom statlige overføringer til kommunen, kommunal egenfinansiering, stykkprisrefusjon fra folketrygden og pasientenes egenandeler.

De regionale helseforetakene finansierer sin virksomhet gjennom ulike statlige overføringer. De viktigste finansieringsformene er:

•        Basistilskudd (rammebevilgning) - tildeles etter særskilt fordelingsnøkkel med utgangspunkt i antall innbyggere, alderssammensetning, geografi etc.

•        Innsatsstyrt finansiering (ISF) — stykkprisrefusjon for innlagte pasienter og dagkirurgi basert på et system med inndeling i diagnoserelaterte grupper (DRG)

•        Tilskudd til poliklinisk virksomhet— refusjon etter faste takster per konsultasjon eller undersøkelse (prosedyrerelatert refusjon) for poliklinisk virksomhet ved statlige helseinstitusjoner og helseinstitusjoner som mottar driftstilskudd fra regionale helseforetak, herunder offentlig laboratorie- og røntgenvirksomhet

Innenfor disse rammene har regionalt helseforetak selv ansvaret for å organisere de lovpålagte oppgavene innenfor sitt område.

Visse helsetjenester utenfor institusjon finansieres helt eller delvis gjennom folketrygdens stykkprisrefusjon til privatpraktiserende behandlere. Det fremgår av kapittel 5 i folketrygdloven hvilke tjenester som finansieres på denne måten.

4. Arbeids- og velferdsetatens ansvar

[Endret 7/07]

Norsk helsevesen er fragmentert med hensyn til hvilken instans som har ansvar for hva, og det er mange instanser som er involvert. Det er vanlig å trekke et skille mellom ”sørge for - ansvar” (ansvar for å tilby og levere tjenester) og finansieringsansvar. I tillegg har vi egne tilsynsmyndigheter som har et spesielt ansvar for å kontrollere at kvaliteten på helsetjenestene er tilfredsstillende.

Arbeids- og velferdsetatens ansvar er på finansieringssiden, og hovedoppgaven er å forvalte folketrygdens regelverk for stønad til helsetjenester. Det er arbeids- og velferdsetatens oppgave å påse at utbetalinger til helsetjenester er korrekte, og etaten har også et ansvar som premissleverandør overfor overordnede myndigheter. Arbeids- og velferdsetaten har ikke ansvar for å tilby tjenester.

Den sammensatte organiseringen av helsevesenet gjenspeiles også i helseforvaltningen hvor ulike direktorater har ulike roller. Felles for disse er at alle er underlagt Helse- og omsorgsdepartementet. For å få en effektiv forvaltning er det imidlertid viktig at de ulike etatene samarbeider seg i mellom.

Arbeids- og velferdsdirektoratet har i første rekke samarbeid med følgende direktorater:

•        Sosial- og helsedirektoratet

•        Statens legemiddelverk (SLV)

•        Statens helsetilsyn

Sosial- og helsedirektoratet er et forvaltnings- og kompetanseorgan som skal bidra til å gjennomføre og iverksette nasjonal politikk i helse- og sosialsektoren. Direktoratet skal drive rådgivning mot sentrale myndigheter, kommunene, helseforetakene, frivillige organisasjoner og befolkningen, og ha oppgaver knyttet opp mot kvalitetsutvikling og prioritering i helse- og sosialtjenesten.

Statens legemiddelverk er forvaltningsorganet på legemiddelområdet. Legemiddelverket skal ivareta forbrukernes og helsevesenets behov for effektive og sikre legemidler, samt bidra til riktig og rasjonell legemiddelbruk. Etaten fører tilsyn med produksjon, utprøving og omsetning av legemidler. Det er SLV som bestemmer hvilke legemidler som skal gis på blå resept.

Statens helsetilsyn har det overordnede faglige tilsyn med helsetjenesten i landet.

Helsetjenesteområdet preges for øvrig av et mer kommersielt helsevesen hvor aktørene er blitt sterkere og har større krav til inntjening enn tidligere. Konkurranse er innført som en metode for økt effektivitet, dels ved at pasientene har større valgfrihet mellom ulike aktører enten de er offentlige eller private og dels ved bruk av anbud. I tillegg er pasientene brakt aktivt inn som brukere med lovbestemte pasientrettigheter.

Det er også en tendens i retning av at stønad fra det offentlige i større grad vurderes på individuelt grunnlag eller rettes mot spesifikke grupper. Regelverket blir stadig mer komplisert og antall saker øker. Dagens refusjonssystem framstår som uoversiktlig for pasienter, forskrivere og til dels også for forvalterne av ordningene.

Arbeids- og velferdsetatens rolle, som en av flere aktører, blir stadig viktigere. Etaten ivaretar ikke lenger bare en avgrenset forvalterrolle, men er en sentral aktør i utviklingen av premisser og regelverk for helsetjenestene. Policyutvikling, kontakt med andre statlige og private aktører, utviklingsprosjekter og tiltak for kostnadsreduksjoner er oppgaver som krever stadig mer ressurser. Etaten som forvalter av folketrygden kapittel 5 spiller dermed en betydelig rolle i finansieringen av helsetjenester.

5. Historikk og utviklingstrekk

5.1 Utviklingstrekk - Folketrygden

Den første lov om sykeforsikring ble vedtatt i 1909. Den omfattet bare de lavest lønte arbeidstakerne. Loven inneholdt blant annet bestemmelser om legehjelp, sykehusopphold og visse hjelpemidler. Gjennom nye lover i 1915 og 1930 ble dekningsområde og personkrets noe utvidet.

Med lov av 1956 om syketrygd fikk Norge for første gang en sykeforsikringsordning som gjaldt hele befolkningen. Helsetjenester både i og utenfor institusjon ble dekket etter denne loven. Loven inneholdt blant annet bestemmelser om refusjon av utgifter for behandling hos lege, tannlege, fysioterapeut og talelærer (logoped). Den inneholdt også bestemmelser om dekning av utgifter til viktige legemidler og skyssutgifter i forbindelse med undersøkelse og behandling.

Lov om syketrygd dannet grunnlaget for de bestemmelser lov om folketrygd i dag har om stønad ved helsetjenester. Folketrygdloven trådte i kraft i 1967. Formålet var å samle alle trygdeordningene i én lov. Lov om syketrygd ble først inkorporert i folketrygdloven i 1971. Samtidig ble det innført bestemmelser om refusjon for behandling hos psykolog. Bestemmelser om refusjon av utgifter til behandling hos kiropraktor ble innført i 1974.

5.2 Utviklingstrekk - Helsevesenets organisering

[Endret 7/07]

Foruten syketrygdloven (“folketrygdloven” etter 1971), er det hovedsaklig tre lover som har hatt avgjørende betydning for organisering og finansiering av helsetjenestene fram til 2001:

•        Lov av 28. april 1961 om psykisk helsevern

•        Lov av 19. juni 1969 om sykehus

•        Lov av 19. november 1982 om helsetjenesten i kommunene

Disse lovene bidro til en opprydding i ansvarsforholdene og finansieringsordningene innenfor helsetjenesten. Tidligere hadde helsetjenestene vært hjemlet i en rekke ulike lover eller det hadde utviklet seg praksis uten hjemmel i lov.

Gjennom lov om psykisk helsevern og lov om sykehus fikk fylkeskommunene ansvar for planlegging, oppføring og drift av psykiatriske og somatiske helseinstitusjoner. Regionaliseringen ble videreført gjennom lov om helsetjenesten i kommunene. Det såkalte LEON-prinsippet, ble lagt til grunn for den nye organiseringen av helsevesenet. Det innebar at all undersøkelse og behandling skulle skje på laveste effektive omsorgsnivå. Kommunene hadde ansvaret for primærhelsetjenesten, mens fylkeskommunene hadde ansvaret for de spesialiserte tjenestene. Ansvaret omfattet også privat virksomhet på de ulike feltene.

Mot slutten av 90-årene økte kritikken mot den fylkeskommunale spesialisthelsetjenesten. Ventelistene økte til tross for stadig økte bevilgninger. På denne bakgrunn ble det satt i gang et reformarbeid som resulterte i fire nye lover. Med virkning fra 1.1.2001 ble sykehusloven og lov om psykisk helsevern erstattet av følgende lover:

•        Lov av 2.7.1999 om spesialisthelsetjenesten m.m.

•        Lov av 2.7.1999 om pasientrettigheter

•        Lov av 2.7.1999 om helsepersonell m.v.

•        Lov av 2.7.1999 om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern

Målet med reformen var hovedsakelig å sikre pasientene helsehjelp av god kvalitet, raskere helsehjelp, samt å gi pasientene rettigheter overfor helsetjenesten. Ordningen med fritt sykehusvalg ble hjemlet i pasientrettighetsloven og var et viktig virkemiddel i reformen. Den åpnet for at pasientene kunne velge å få behandling ved et annet sykehus enn vedkommende tilhørte.

Parallelt med reformene i spesialisthelsetjenesten, ble det innført en viktig reform i kommunehelsetjenesten. Fastlegereformen ble innført fra 1.6.2001. Det betydde en ny måte å organisere legetjenesten i kommunen på. Fastlegereformen hadde som hovedmål å gi alle innbyggere mulighet til å knytte seg til en fast allmennlege, å skape trygghet for pasientene ved å få lettere tilgang til lege og skape bedre og mer langsiktige forhold mellom allmennlegen og pasientene.

På bakgrunn av de store utfordringene i spesialisthelsetjenesten vokste det fram et ønske om organisatoriske endringer i spesialisthelsetjenesten. Med virkning fra 1.1.2002 ble ansvaret for spesialisthelsetjenesten overført fra fylkeskommunene til staten v/ Helse- og omsorgsdepartementet. Det ble etablert en foretaksstruktur med et regionalt helseforetak (RHF) i hver helseregion med staten som eneste eier. RHF er eneste eier av de offentlige sykehusene (helseforetakene) i sin region.

Bakgrunnen for sykehusreformen var et behov for å sikre pasientene bedre tilbud på spesialisthelsetjenester, og å sikre en mer effektiv utnyttelse av ressursene — personell, bygninger og utstyr. Målet er et mer likeverdig tilbud over hele landet og å fjerne unødig ventetid for medisinsk behandling.

Med virkning fra 1.9.2004 ble pasientens rett til behandling innen en fastsatt frist styrket gjennom endringer i pasientrettighetsloven. Arbeids- og velferdsdirektoratet har fått i oppdrag å formidle alternativt behandlingssted i Norge eller i utlandet til pasienter som ikke får behandling innen den angitte fristen.

5.3 Utviklingstrekk — Finansiering

[Endret 7/07]

Inntil sykehusloven trådte i kraft i 1970, var det ikke fastlagt noen spesiell ansvarsfordeling når det gjaldt finansiering av helsetjenester i institusjon. Folketrygden dekket utgifter til opphold i helseinstitusjon etter den til enhver tid gjeldende refusjonssats. Med sykehusloven fikk man en ordning der folketrygden dekket 75 % av godkjente driftsutgifter etter et kurpengesystem. Ordningen viste seg å bli dyr for folketrygden, og den var også tung å administrere.

Når det gjaldt helsetjenesten utenfor institusjon, fantes det før 1984 et konglomerat av finansieringsordninger. Noen tjenester ble finansiert fullt ut av fylkeskommunen og/eller kommunen, mens andre tjenester ble helt eller delvis finansiert av staten/folketrygden. En rekke private tjenester ble finansiert ved stykkprisrefusjon fra folketrygden og egenandeler fra pasienten.

I forbindelse med arbeidet med kommunehelsetjenestereformen, fikk prinsippet om rammefinansiering gjennomslag. Målet med å samle ansvaret for planlegging, drift og finansiering var å oppnå en mer helhetlig helseplanlegging og en mer rasjonell utnyttelse av midlene. I 1980 ble det innført rammetilskudd til fylkeskommunene for helsetjenesten i institusjon, og i 1984 ble det også innført årlige rammetilskudd til delvis dekning av kommunenes utgifter til helsetjenester utenfor institusjon. De første årene ble rammetilskuddene gitt over folketrygdens budsjett, men fra og med 1990 ble rammetilskuddene både til fylkeskommunene og kommunene flyttet til statsbudsjettet.

Innføringen av rammefinansiering førte til at folketrygdens finansieringsansvar ble redusert. Enkelte tjenester ble imidlertid beholdt i folketrygden. Det gjaldt områder som syketransport, skyss av helsepersonell, kiropraktorbehandling, legemidler og sykepleieartikler, ortopediske hjelpemidler m.fl.

Stykkprisrefusjon til privatpraktiserende behandlere ble også beholdt i folketrygden. Kommunehelsetjenesteloven innførte imidlertid et nytt inntektssystem for privatpraktiserende leger og fysioterapeuter. Kommunene fikk ansvaret for å dekke befolkningens behov for allmennlegehjelp og fysioterapi enten ved å opprette fastlønte stillinger eller ved å inngå avtaler med behandlerne om driftstilskudd til privat praksis.

Kommuner som ansatte leger/fysioterapeuter på fast lønn, fikk fastlønnstilskudd fra folketrygden i stedet for godtgjørelse etter takster. Driftstilskudd måtte kommunene selv finansiere, mens legene/fysioterapeutene i tillegg fikk stykkprisrefusjon fra folketrygden og egenandel fra pasienten.

For legespesialister og spesialister i klinisk psykologi ble det innført tilsvarende driftstilskuddsordninger med fylkeskommunen.

Med virkning fra 1. januar 1993 ble det innført begrensninger i retten til trygderefusjon ved at retten til refusjon ble knyttet til inngått driftsavtale. Med dette ønsket man å oppnå bedre styring av legetjenestene og en bedre geografisk fordeling av legetjenester. For å ivareta dem som allerede var etablert i privat praksis, ble det gitt enkelte overgangsregler. Refusjonsretten ble ytterligere innskrenket i 1998. Med få unntak ble det bare gitt trygderefusjon til leger, psykologspesialister og fysioterapeuter med avtale om driftstilskudd med kommune/regionalt helseforetak.

Ved innføring av fastlegeordningen ble kravet om driftstilskudd fra kommune erstattet med krav til avtale om fastlegevirksomhet med kommune. I stedet for driftstilskudd utbetaler kommunen er per capita-tilskudd for hver person på legens liste. Arbeids- og velferdsetaten utbetaler fortsatt trygderefusjon til alle leger med fastlegeavtale.

Da staten ved de regionale helseforetakene overtok ansvaret for spesialisthelsetjenesten, omfattet det også ansvaret for å inngå driftsavtaler med privatpraktiserende spesialister.

Som et resultat av statlig overtagelse av sykehusene vokste det fram behov for en gjennomgang av finansieringsordningene for spesialisthelsetjenesten. Det ble satt ned et bredt sammensatt utvalg som la fram sin innstilling primo 2003. Hagen-utvalgets innstilling har medført at blant annet ansvaret for syketransport og skyss av helsepersonell ble overført fra folketrygden til regionale helseforetak fra 1.1.2004.

5.4 Utviklingstrekk - Forbruk

Forbruket av helsetjenester har økt sterkt i etterkrigstida. Dette må blant annet sees i forhold til større tilbud av helsetjenester, noe som har sammenheng med utbygging av velferdsstaten, profesjonsutvikling og faglig utvikling innen helsesektoren.

Legemidler og spesielt medisinsk utstyr på blå resept og refusjoner til legehjelp (allmennleger/spesialister) er de største utgiftspostene når det gjelder folketrygdens utgifter til helsetjenester.

Nedenfor følger en oversikt over folketrygdens utgifter til helsetjenester de siste fem år.

Beløp i milliarder kroner.

 

6. Hovedregler i folketrygdloven kapittel 5

Vilkår

Folketrygden gir stønad etter dette kapitlet ved sykdom, skade, lyte, familieplanlegging, svangerskap, fødsel og svangerskapsavbrudd.

Det gis bare stønad til nødvendige utgifter. Det er i første rekke behandleren som avgjør hvilke undersøkelser og behandlinger som er nødvendige.

Det ytes ikke stønad til inngrep som vesentlig er begrunnet i kosmetiske hensyn og heller ikke til behandling av påregnelige følger av slike inngrep, se lovens § 5-1.

Ytelsene etter kapittel 5 er i stor grad regelstyrte. Det medfører lite rom for å utøve skjønn. Det avgjørende er om medlemmet fyller vilkårene for å få stønad. Regleverket kan oppfattes som ”firkantet”, men hensynet til lik praksis har gjort det nødvendig med detaljerte regler.

Folketrygden yter ikke stønad til forebyggende tiltak, vitenskapelige undersøkelser eller forskning.

Folketrygdens stønadsordninger er basert på tradisjonell norsk medisin. Alternativ medisin (naturmedisin, akupunktur, homøopati o.l.) dekkes ikke.

Stønadsformene i kapittel 5 krever vanligvis medvirkning fra lege. Det må foreligge henvisning fra lege for å få stønad til fysioterapi, kiropraktorbehandling, psykologhjelp, logopedhjelp og ortoptisk behandling. Videre må legen skrive ut resept for legemidler og medisinsk utstyr.

Omfang

Det er et vilkår for stønad etter kapittel 5 at vedkommende er medlem av folketrygden. Som hovedregel er alle som er bosatt i Norge medlem av folketrygden. Reglene om medlemskap reguleres av folketrygden kapittel 2. I henhold til kapittel 2 er noen persongrupper medlemmer, selv om de ikke er bosatt i Norge. Reglene om medlemskap forvaltes av NAV.

Det ytes som hovedregel bare stønad for behandling som utføres i Norge. Medlemmer som er bosatt i Norge, har ikke rett til stønad etter kapittel 5 under midlertidig utenlandsopphold. Dersom Norge har inngått gjensidighetsavtale med det aktuelle landet, vil vedkommende imidlertid kunne ha rett til helsetjenester på lik linje med landets egne innbyggere. Innenfor EØS-området/ Sveits har medlemmer i norsk folketrygd, med statsborgerskap fra et EØS-land, rett til nødvendig helsehjelp etter reglene som gjelder i oppholdslandet.

Noen persongrupper er pliktige medlemmer selv om de oppholder seg i utlandet. Disse kan få stønad til helsetjenester i utlandet etter § 5-24.

Personer som ikke er medlem i norsk folketrygd, kan under opphold i Norge likevel ha rett til stønad etter kapittel 5 i henhold til avtale om trygd (gjensidighetsavtale).

Personer fra land som Norge ikke har inngått avtale om trygd med, har ikke rett til stønad til helsetjenester under opphold i Norge.

Det innføres en ny refusjonsordning for utgifter til helsehjelp (ikke-sykehusbehandling) mottatt i andre EØS-land. Ordningen er hjemlet i folketrygdloven § 5-24a. Dato for ikrafttredelse er ikke fastsatt. Ordningen vil bli gitt 3 års tilbakevirkende kraft.

Se for øvrig INTERNASJONALE AVTALER. 

Stønadsområder

Kapitlet inneholder bestemmelser om stønadsordninger på en rekke områder. Det er fastsatt forskrifter på de fleste områdene. Vi vil her gi en alfabetisk oversikt over stønadsområdene.

•        bidrag til nærmere fastsatte formål

•        egenandelstak 1 og 2

•        fastlønnstilskudd for fysioterapeuter

•        fysioterapeut

•        helsetjenester i utlandet

•        jordmor

•        kiropraktor

•        lege

•        legemidler og spesielt medisinsk utstyr

•        logoped/audiopedagog

•        opptreningsinstitusjoner og helsesportsentra

•        ortoptist

•        private laboratorier og røntgeninstitutt

•        psykolog

•        tannlege

•        yrkesskade/yrkessykdom (utvidet dekning)

Dekningsprinsipp

[Endret 7/07]

Ytelsene etter kapittel 5 kan deles i to kategorier:

•        pliktmessige ytelser

•        bidrag

En pliktmessig ytelse utløses når medlemmet fyller vilkårene som er gitt i lov og forskrifter. Da har vedkommende rett til stønad. Folketrygdens stønad til utgifter ved helsetjenester omfatter hovedsaklig pliktmessige ytelser.

Lovens § 5-22 gir hjemmel for å yte bidrag til dekning av utgifter til nærmere fastsatte helsetjenester. Bestemmelsen er ikke en rettighetsbestemmelse. Bidrag kan bare ytes til formål som ikke dekkes pliktmessig etter folketrygdloven eller etter annen lovgivning. Arbeids- og velferdsdirektoratets retningslinjer er uttømmende. Dette innebærer at det i prinsippet ikke kan gis bidrag til andre formål enn det som framgår av Arbeids- og velferdsdirektoratets retningslinjer.

Folketrygden yter stønad etter faste takster (f.eks. til dekning av utgifter til behandling hos privatpraktiserende lege, fysioterapeut mv.) eller på grunnlag av faktiske utgifter (f.eks. til dekning av utgifter til legemidler og spesielt medisinsk utstyr).

Det er faste rammer for hvilke utgifter som kan dekkes. Takstene for legehjelp, fysioterapi og psykologbehandling fastsettes på bakgrunn av årlige forhandlinger mellom staten og de respektive fagorganisasjonene (Den norske lægeforening, Norsk fysioterapeutforbund, Norsk psykologforening). Takstene for kiropraktorbehandling, tannbehandling, logopedhjelp og ortoptisk behandling fastsettes ensidig av Helse- og omsorgsdepartementet.

For kommunalt ansatte fysioterapeuter yter folketrygden fastlønnstilskudd i stedet for stykkprisrefusjon.

På de områder hvor folketrygden yter godtgjørelse på grunnlag av faktiske utgifter, er det i fellesskapets interesse å begrense utgiftene så mye som mulig. Som storkunde hos de aktuelle leverandørene kan arbeids- og velferdsetaten forhandle på pris. Det gjennomføres prisforhandlinger på spesielt medisinsk utstyr og dietetiske næringsmidler. Det er videre innledet et arbeid med anbud på legemidler.

Egenandeler og skjermingsordninger

De som bruker helsetjenester er med på å finansiere disse tjenestene gjennom betaling av egenandel. Det er egenandeler på de fleste tjenestene som faller inn under kapittel 5 i folketrygdloven. Det er regulert hvor mye pasienten skal betale i egenandel. Dette gjelder behandling hos lege, psykolog, fysioterapeut, ved opphold i opptreningsinstitusjon og ved kjøp av legemidler og medisinsk utstyr på blå resept.

Noen grupper er fritatt fra å betale egenandel, for eksempel barn under 7 år. Reglene varierer for øvrig fra område til område. Det framgår av de aktuelle forskriftene hvem som er fritatt. Fritak gis normalt for grupper der hensynet til andre enn pasienten fordrer behandling, for eksempel ved allmennfarlige smittsomme sykdommer, eller der det anses samfunnsøkonomisk viktig at pasienten søker nødvendig behandling. Spesielt for legemiddelområdet er at minstepensjonister er fritatt for egenandeler på grunnlag av lav inntekt. På fysioterapiområdet gir en rekke sykdommer/lidelser rett til fritak for egenandel.

For å skjerme storforbrukere av helsetjenester, er det innført ordninger som begrenser medlemmets årlige utgifter til egenandeler. Det er to ordninger med egenandelstak som omfatter ulike tjenester. Den som i løpet av et kalenderår har hatt utgifter inntil det utgiftstaket som hvert år fastsettes av Stortinget, får utstedt frikort som gir rett til fritak for egenandeler for de tjenestene som omfattes av ordningen resten av året.

Egenandelstak 1 gjelder egenandeler ved behandling hos lege og psykolog, ved laboratorieprøver og røntgenundersøkelser, ved kjøp av legemidler på blå resept og ved reiser i forbindelse med undersøkelse og behandling.

Egenandelstak 2 gjelder egenandeler ved fysioterapi, opphold i opptreningsinstitusjon, visse former for tannbehandling og behandlingsreiser til utlandet i regi av Rikshospitalet.

Frist

Krav om stønad etter kapittel 5 må settes fram innen 6 måneder regnet fra det tidspunkt kravet kunne ha vært satt fram, se folketrygdloven § 22-13.

Foreldelse

En fordring som behandler, forhandler eller andre har mot trygden på grunnlag av direkte oppgjør, foreldes etter seks måneder etter at fordringen oppstod, se folketrygdloven § 22-14.

Oppgjør

[Endret 7/07]

Det er to typer oppgjør for helsetjenester som gis etter kapittel 5 i folketrygdloven.

•        Oppgjør med det enkelte medlem. Dette er særlig aktuelt i forhold til utstedelse av frikort, refusjon av egenandeler, legemidler som ikke gis på blå resept, tannbehandling, ortoptisk behandling og bidrag. Stønaden utbetales av NAV lokalt, eller av et NAV lokalt som har fått et spesielt ansvar for den aktuelle type stønad, for eksempel legemiddelkontor

•        Direkte oppgjør med behandler/tjenesteyter. Stønaden utbetales av arbeids- og velferdsetatens oppgjørsorganisasjon, Regional oppgjørsenhet. Avtale om direkte oppgjør gjelder leger, fysioterapeuter, psykologer, logopeder, jordmødre, kiropraktorer, apotek, bandasjister, tannleger, transportører og opptreningsinstitusjoner.

Hovedregelen er at medlemmet skal betale for tjenesten og deretter få utgiftene refundert på NAV lokalt. Retten til stønad oppstår først når medlemmet har hatt utgifter. Regional oppgjørsenhet kan likevel inngå avtale om direkte oppgjør med den enkelte behandler/tjenesteyter, se folketrygdloven § 22-2. På denne måten slipper medlemmet å betale folketrygdens andel av honoraret for så å måtte kreve pengene refundert fra NAV lokalt.

Direkte oppgjør er basert på tillit mellom avtalepartene. Arbeids- og velferdsdirektoratet har utarbeidet mønsteravtaler som skal legges til grunn når Regional oppgjørsenhet inngår avtaler om direkte oppgjør med den enkelte behandler/tjenesteyter. Mønsteravtalene regulerer ulike forhold knyttet til oppgjør mellom arbeids- og velferdsetaten og de ulike behandlere/tjenesteytere, se for øvrig vedlegg 1 til kapittel 5.

Avtale om direkte oppgjør innebærer at den enkelte behandler/tjenesteyter sender en samleregning med underbilag til Regional oppgjørsenhet. Dersom det blir oppdaget feil eller misligheter, skal saken følges opp. arbeids- og velferdsetaten kan i slike tilfeller reagere på forskjellige måter avhengig av hvor alvorlig forseelsen er. For meget utbetalt beløp skal alltid kreves tilbake. Andre mulige reaksjoner kan være utelukkelse fra avtale om direkte oppgjør eller utelukkelse fra å praktisere for trygdens regning (se folketrygdloven § 25-6). Dersom det foreligger mistanke om bedrageri, skal politianmeldelse vurderes.

Direkte oppgjør er fra 01.09.04 organisert under arbeids- og velferdsetatens oppgjørsorganisasjon. Det er etablert seks regionale oppgjørsenheter, samt en nasjonal oppgjørsenhet. Hensikten med opprettelsen er å styrke kompetansen, bedre kvaliteten og øke omfanget på kontrollarbeidet knyttet til direkte oppgjør, samt å få mest mulig ut av de ressursene som benyttes til oppgaven (mer effektiv forvaltning).

Fem av oppgjørsregionene er inndelt etter samme grenser som de regionale helseregionene. I tillegg er Oslo en egen region med et eget regionskontor. Regional oppgjørsenhet er den utøvende enhet med resultatansvaret for alt direkte oppgjør i regionen.

Den nasjonale oppgjørsenheten er lokalisert til Tønsberg i Vestfold og har oppfølgings- og utviklingsansvar, herunder kvalitets- og kompetanseutvikling for regionsenhetene.

Elektroniske oppgjør er et satsningsområde i arbeids- og velferdsetaten. Legeregningskontrollprogrammet LRK var det første edb-programmet som ble tatt i bruk. Senere kom POLK (poliklinikker), APOK (apotek og bandasjister) og ORTOK (ortopediske verksted). Disse programmene er førstegenerasjons kontrollprogram som i de nærmeste årene vil bli skiftet ut med nyere teknologiske løsninger. Den nye løsningen vil først bli tilgjengelig for leger. Målet er imidlertid at alt direkte oppgjør på sikt skal foregå elektronisk. Det langsiktige målet for løsningen er automatisering av hele oppgjørsprosessen, med mottak, kontroll, lagring, utbetaling og tilbakemelding til behandlere.

7. Forholdet til andre bestemmelser i folketrygdloven

Grunnstønad

Grunnstønad kan ytes til medlem som har ekstrautgifter som følge av langvarig sykdom, skade eller lyte. For nærmere retningslinjer om tildeling av grunnstønad, se lovens § 6-3 med tilhørende forskrifter og rundskriv.

Det ytes ikke grunnstønad til utgifter som dekkes pliktmessig etter kapittel 5.

Grunnstønad er også en pliktmessig ytelse. Muligheten for å yte grunnstønad skal derfor vurderes før det er aktuelt å gi bidrag etter § 5-22. Dersom medlemmet fyller vilkårene for å få grunnstønad, skal det ytes grunnstønad og ikke bidrag. Det kan ikke ytes både grunnstønad og bidrag til samme formål.

Yrkesskade/yrkessykdom

[Endret 7/07]

Folketrygdloven § 5-25 inneholder særlige regler om helsetjenester ved yrkesskade. Det fremgår av kapittel 13 hvilke vilkår som må være oppfylt for at en sykdom/skade kan godkjennes som yrkesskade. Dersom en skade eller sykdom blir godkjent som yrkesskade etter kapittel 13, har den yrkesskadde rett til utvidet stønad med hjemmel i § 5-25, jf. også forskrift om stønad til dekning av utgifter til undersøkelse og behandling hos tannlege for sykdom § 4. Hva som ligger i utvidet stønad er beskrevet nærmere i retningslinjene til de aktuelle stønadsparagrafene.

8. Forholdet til bestemmelser utenfor folketrygdloven

[Endret 7/07]

Det fremgår av § 5-1 at det ikke ytes stønad etter kapittel 5 i den utstrekning slik stønad ytes etter annen lovgivning. Kapittel 5 har flere berøringspunkter mot annen lovgivning.

Folketrygdloven regulerer medlemmets rettigheter i forhold til dekning av utgifter til enkelte helsetjenester. Mange helsetjenester finansieres imidlertid helt eller delvis etter lov om helsetjenesten i kommunene og lov om spesialisthelsetjenesten. Det medfører at folketrygden for eksempel ikke gir stønad til primærhelsetjenester for beboere i alders- og sykehjem. Folketrygden gir heller ikke stønad til helsetjenester for personer som er innlagt i helseinstitusjon. Institusjonen er ansvarlig for alle utgifter knyttet til behandling av innlagte pasienter.

Når det gjelder tannlegehjelp er fylkeskommunen etter lov av 3. juni 1983 om tannhelsetjeneste forpliktet til å gi tilbud om tannbehandling til følgende grupper:

•        Barn og ungdom fra fødsel til og med det året de fyller 18 år

•        Ungdom som fyller 19 eller 20 år i behandlingsåret (behandling til reduserte priser)

•        Psykisk utviklingshemmede i og utenfor institusjon

•        Grupper av eldre, langtidssyke og uføre i institusjon og hjemmesykepleie

•        Andre grupper som det er fattet vedtak om i godkjent tannhelseplan

Dette medfører at folketrygden ikke har plikt til å dekke utgifter til tannbehandling for disse gruppene. Unntak gjelder for nødvendige utgifter til kjeveortopedisk behandling som dekkes av trygden etter fastsatte takster.

Etter skolelovgivningen har henholdsvis kommunen og fylkeskommunen plikt til å gi logopedhjelp til alle aldersgrupper. Dette er regulert i lov av 17. juli 1998 om grunnskolen og den vidaregående opplæringa (opplæringslova). Folketrygden kommer først inn med dekning dersom medlemmet fyller vilkårene for stønad etter folketrygdloven § 5-10, og ikke kan få et tilbud gjennom kommunen/fylkeskommunen.

Etter lover av 13. desember 1946 om krigspensjonering for henholdsvis hjemmestyrkepersonell og sivilpersoner, samt for militærpersoner, med tilleggslov av 22. mars 1968, har krigspensjonister krav på fri sykebehandling for godkjent krigsskade. Ved krigspensjon etter hovedlovene av 1946 dekkes utgifter til behandling av de lidelser som er godkjent som krigsskade. Ved krigspensjon etter tilleggsloven av 1968 godtas de aller fleste lidelser som krigsskade med mindre det er helt utelukket at det kan være sammenheng med krigspåkjenningene.

Krigspensjoneringslovene har en videre dekningsadgang enn folketrygdlovens kapittel 5, da krigspensjonister med enkelte unntak skal ha full godtgjørelse. Krigspensjonister må på vanlig måte betale egenandel og deretter søke om å få utgiftene refundert av NAV lokalt.

Internasjonale avtaler

Norge har med hjemmel i folketrygdloven § 1-3 inngått avtaler om trygd (konvensjoner) med en rekke land. Det fremgår av den enkelte avtale hvorvidt stønad til helsetjenester er omfattet av avtalen og hvilken dekning som eventuelt gis. Dersom avtalen omfatter stønad til helsetjenester, har et medlem av det ene landets trygdeordning rett til stønad til helsetjenester etter det andre landets regler ved behandling mv. under opphold der.

Medlemmer som har rett til stønad i henhold til avtale om trygd med annet land, har vanligvis ikke rett til stønad etter § 5-24 for behandling m.v. utført i et land Norge har inngått slik avtale med. Dette framgår av § 2 i forskrift om bortfall av rett til dekning av utgifter til helsetjenester m.v. på grunn av gjensidighetsavtale med annet land.

EØS-avtalen

EØS-avtalen skal på folketrygdens område blant annet sikre at persongruppen som omfattes av avtalen har rett til helsetjenester ved opphold i de andre EØS-landene.

Hovedprinsippet er at personer som er medlem av trygdeordninger og statsborger i et EØS-land, skal ha rett til helsetjenester etter oppholdslandets lovgivning ved opphold i andre EØS-land. Ytelsene vil variere noe fra land til land. Målet er likebehandling med borgerne i det land vedkommende oppholder seg, bosetter seg eller arbeider, ikke nødvendigvis likebehandling i forhold til stønadsnivået i hjemlandet.

For å motta helsetjenester i andre EØS-land, må man kunne dokumentere sine rettigheter. Det er innført et europeisk helsetrygdkort som må framvises ved behov for helsetjenester. Kortet ble innført i Norge og 13 andre EØS-land fra 1.6.2004, og vil innen 1.1.2006 bli tatt i bruk i alle EØS-landene. Europeisk helsetrygdkort erstatter papirblanketten E 111 som fortsatt blir benyttet i de landene som ikke har innført europeisk helsetrygdkort.

Se for øvrig rundskriv 40-5 til EØS-avtalens trygdedel.

Den nordiske konvensjonen

EØS-avtalen gjelder også mellom de nordiske land. Den nordiske konvensjonen må betraktes som et supplement til EØS-avtalen. Den gjelder en videre personkrets enn EØS-avtalen og tar dermed hensyn til persongrupper som ikke omfattes av EØS-regelverket. Den nordiske konvensjonen omfatter alle som er bosatt i Norden.

Konvensjonen inneholder enkelte særbestemmelser som får virkning også for de persongrupper som omfattes av EØS-reglene. Det er fastsatt én slik særbestemmelse når det gjelder stønad ved helsetjenester, nemlig dekning av merutgifter til nødvendig hjemreise ved sykdom under midlertidig opphold i et annet nordisk land.

9 Ordninger utenfor folketrygdloven som Arbeids- og velferdsetaten administrerer

[Endret 7/07]

I tillegg til de bestemmelser som framgår av folketrygdloven kapittel 5, har Arbeids- og velferdsdirektoratet ansvar for å administrere enkelte tjenester som er hjemlet i andre lover.

9.1 Syketransport

[Endret 7/07]

Med virkning fra 1.1.2004 ble ansvaret for syketransportområdet flyttet fra arbeids- og velferdsetaten til de regionale helseforetakene. Hjemmelen for stønad ble flyttet fra folketrygdloven til spesialisthelsetjenesteloven og pasientrettighetsloven. Bakgrunnen var et ønske om effektivisering og innsparing. Ved at tilbyderne av helsetjenester også skulle være ansvarlig for utgiftene knyttet til transport, antok man at de regionale helseforetakene i større grad ville se syketransport som en del av den totale behandlingskjeden.

De regionale helseforetakene kjøper saksbehandlings- og utbetalingstjenester fra arbeids- og velferdsetaten. Det medfører at det enkelte medlem fortsatt skal fremme krav om dekning av reiseutgifter til NAV lokalt.

9.2 Offentlige poliklinikker

[Endret 7/07]

Refusjonsordningen for offentlige poliklinikker er hjemlet i spesialisthelsetjenesteloven og utbetales over statsbudsjettet. Arbeids- og velferdsetatens ansvar for å administrere ordningen er historisk betinget og har sammenheng med at store deler av sykehusdriften tidligere ble finansiert over folketrygdens budsjett.

Inntil 1987 ble refusjonsordningen for leger også benyttet ved poliklinisk behandling i sykehus. Takstene ble fastsatt på bakgrunn av forhandlinger med legeforeningen. Fra 1987 ble det innført en egen refusjonsordning for offentlige poliklinikker med hjemmel i § 2-2 i dagjeldende folketrygdlov. Departementet fastsatte takstene ensidig. Årsaken var at man fant det urimelig at Legeforeningen skulle delta i fastsettelsen av inntektsgrunnlaget for fylkeskommunene.

Selv om tilskudd til poliklinisk virksomhet ikke gis med hjemmel i folketrygdloven, omfattes egenandeler ved poliklinisk behandling av egenandelstak 1.

Det er direkte oppgjør mellom arbeids- og velferdsetaten og de regionale helseforetakene. De regionale helseforetakene inngår i økende grad avtaler med private tjenesteytere. Disse omfattes også av refusjonsordningen.

9.3 Pasientformidling

[Endret 7/07]

Med virkning fra 1.9.2004 ble det iverksatt endringer i pasientrettighetsloven som gir de pasientene som trenger det mest, rett til nødvendig helsehjelp innen en fastsatt frist som settes av sykehuset. Dersom pasienten ikke får behandling innen den fastsatte fristen, har vedkommende rett til å få behandling ved et annet behandlingssted.

Arbeids- og velferdsdirektoratet har fått ansvar for å formidle plass ved annen norsk eller utenlandsk helseinstitusjon. Pasienten skal derfor kontakte Arbeids- og velferdsdirektoratets enhet for pasientformidling som har fått et eget telefonnummer for dette (815 33 533). For mer informasjon om ordningen, se "http://www.nav.no/.

Arbeids- og velferdsdirektoratet fikk tildelt den nye pasientformidlingsenheten på grunn av den kompetanse etaten har bygd opp gjennom prosjektet Kjøp av helsetjenester i utlandet. Stortinget bevilget i statsbudsjettet for 2001 en milliard kroner til kjøp av helsetjenester i utlandet for å korte ned på ventelistene i Norge. Arbeids- og velferdsdirektoratet fikk ansvaret for å forvalte midlene, og det ble etablert et prosjekt som fikk ansvar for gjennomføring. Prosjektet Kjøp av helsetjenester i utlandet er nå avsluttet.

9.4 Inkluderende arbeidsliv

[Endret 7/07]

Intensjonsavtalen om et inkluderende arbeidsliv er en avtale mellom myndighetene og partene i arbeidslivet, og skal bidra til at man får et mer inkluderende arbeidsliv til beste for den enkelte arbeidstaker, arbeidsplass og samfunnet. Arbeids- og velferdsdirektoratet administrerer ordningen. Offentlige og private virksomheter kan inngå samarbeidsavtale med arbeids- og velferdsetatens arbeidslivssenter lokalt.

Helsetjenesteområdet har berøringspunkter mot inkluderende arbeidsliv på flere områder. Legen er en viktig aktør i forhold til sykmeldinger og andre erklæringer for arbeids- og velferdsetaten. Arbeids- og velferdsetaten betaler leger for å skrive legeerklæringer gjennom egne takster for legeerklæringer. En del virkemidler som benyttes for å få folk tilbake i arbeid, er knyttet opp mot helsetjenester, for eksempel kjøp av helsetjenester og arbeidsplassvurdering av fysioterapeut.