Rundskriv

§ 5-3 - Egenandelstak 1

Utarbeidet av Helsedirektoratet og HELFO 1.6.2010.

Sist endret 21.02.2011 av HELFO.

Innledning

Helse- og omsorgsdepartementet har med hjemmel i folketrygdloven § 5-3 fjerde ledd gitt forskrift om egenandelstak 1.

Formålet med ordningen er å skjerme brukere mot for høye utgifter til egenandeler på tjenester som omfattes av egenandelstak 1.

Enkelte helseutgifter som ikke omfattes av egenandelstak 1, omfattes av egenandelstak 2 som er hjemlet i § 5-3 andre ledd. Det er utarbeidet et eget rundskriv til egenandelstak 2.

Helsedirektoratets kommentarer i dette rundskrivet skal være til støtte ved anvendelsen av forskriften. Kommentarene er ikke lagt opp som en sammenhengende beskrivelse av bestemmelsene på området, og det forutsettes derfor god kjennskap til forskriften. Kommentarene er ordnet etter paragrafene i forskriften.

Fra 1. juni 2010 innføres automatisk frikort. Dette innebærer at frikort utstedes automatisk og sendes til brukers folkeregistrerte adresse innen tre uker etter at egenandelstaket er nådd. Dersom bruker har betalt beløp over egenandelstaket, blir dette beløpet refundert til bruker til den bankkontoen som vedkommende står oppført med hos NAV. Den automatiske frikortordningen forutsetter at behandlere og tjenesteytere som inngår i ordningen med egenandelstak 1, herunder helseforetakene, sender inn opplysninger om brukerens betalte egenandeler til et egenandelsregister. Både faktiske betalte egenandeler og utfakturerte egenandeler kan inngå i opptjeningen til frikort. For at bruker skal kunne motta frikortet i posten innen tre uker etter at taket er nådd, forutsetter dette at behandlerne og tjenesteyterne sender inn sine oppgjør senest 14 dager etter konsultasjon, at regningen inneholder 11-sifret fødselsnummer eller D-nummer, dato, klokkeslett og egenandelsbeløp/takst. Disse kravene er hjemlet i forskrift 18.12.2009 nr 1639 om behandling av helseopplysninger i Egenandelsregisteret (egenandelsregisterforskriften). Det blir ikke registrert opplysninger om diagnose, medisiner eller sykdom i egenandelsregisteret.

Frikortordningen administreres av Helseøkonomiforvaltningen (HELFO).

Særlige regler

Helse- og omsorgsdepartementet har gitt særlige regler om betaling av egenandeler under opphold utenfor riket, jf. forskrift om betaling av egenandeler ved medisinsk stønad m.v. under opphold utenfor riket fastsatt med hjemmel i folketrygdloven § 5‑24. Det er utarbeidet et eget rundskriv til denne bestemmelsen.

Kommentarer til paragrafene

[Endret 2/11]

§ 2 Hvilke egenandeler forskriften gjelder for

Helsetjenesten må være utført i Norge for at egenandelen skal kunne omfattes av frikortordningen. Unntak gjelder for offentlig fastsatte egenandeler som er kommet til fradrag i beregningen av stønad etter reglene i og i medhold av folketrygdloven § 5-24a . Godkjente egenandeler etter § 5-24a registreres i egenandelsregisteret av HELFO.

Ved legehjelp gjelder ordningen både for egenandeler som betales til privatpraktiserende lege med rett til trygderefusjon og kommuneansatt lege. Tilsvarende gjelder ved helsehjelp på poliklinikk ved sykehus.

Ved laboratorieprøver gjelder ordningen egenandeler som betales til lege som sender prøven til laboratoriet, og for egenandeler som betales direkte til laboratoriet. Det er en forutsetning at laboratoriet har driftsavtale med regionalt helseforetak.

Ved røntgenavdelinger og røntgeninstitutter gjelder ordningen egenandeler som betales til røntgeninstitutter og poliklinikker som har driftsavtale med regionalt helseforetak.

Ved psykologhjelp gjelder ordningen egenandeler som betales til privatpraktiserende spesialist i klinisk psykologi med rett til trygderefusjon.

Ved reise gjelder ordningen for alle egenandeler som betales ved reiser som helseforetakene dekker etter pasientrettighetsloven § 2-6, selv om egenandelen for behandlingen ikke omfattes av egenandelstak 1. Dette gjelder f.eks. ved undersøkelse/behandling hos fysioterapeut og kiropraktor. Det er et vilkår at reiseutgiftene overstiger lokal minstetakst med rutegående transport, se kommentarene under § 3. Det er Pasientreiser ANS som har ansvaret for administreringen av reiseoppgjørene.

Egenandel betalt hos lege eller psykolog uten refusjonsrett, kan ikke legges til grunn for frikort. Lege uten refusjonsrett har imidlertid rett til å rekvirere viktige legemidler, laboratorie- og røntgenundersøkelser for trygdens regning. Egenandeler for viktige legemidler og laboratorie- og røntgenundersøkelser kan derfor også i slike tilfelle omfattes av frikortordningen. 

§ 3 Utgifter som godtas som egenandeler

Helse- og omsorgsdepartementet fastsetter takster som gjelder for de forskjellige egenandeler som kan medregnes for å nå egenandelstaket. Selv om legen/psykologen krever et høyere beløp enn den fastsatte egenandelen, kan det ikke tas hensyn til den del av beløpet som overstiger den fastsatte egenandelen.

Betaling for forbruksmateriell som bandasjer og bedøvelsesmidler kan ikke legges til grunn for frikort. Det samme gjelder fakturagebyr eller andre tilleggsgebyrer.

Reiseutgifter som er lavere enn egenandelen kan legges til grunn for frikort dersom vilkårene for dekning av reiseutgifter er oppfylt, jf. § 1 i forskrift om rett til dekning av utgifter ved pasienters reise for undersøkelse eller behandling.

Det er tidspunktet for når helsetjenesten ble gitt, som er avgjørende for hvilket kalenderår egenandelene skal regnes inn under. Se også under Generelle kommentarer - Frist.

Hvis det er avkrevd egenandel fra bruker og denne er betalt, har det ingen betydning hvem som har betalt egenandelen. Det medfører at også egenandeler som er betalt av sosialkontor, forsikringsselskap mv. kan regnes med i oppsamlingen for å nå egenandelstaket. Tilsvarende vil et overskytende beløp refunderes til brukers bankkonto uavhengig av hvem som faktisk har betalt egenandelen.

Ved lengre utenlandsopphold kan apoteket utlevere legemidler for inntil ett års forbruk om gangen. Det skal da beregnes egenandel per utlevert mengde som tilsvarer tre måneders forbruk. Dersom oppholdet strekker seg over to kalenderår og bruker har frikort for innværende kalenderår, skal det betales egenandel for det forbruket som skal skje neste år. Et eksempel er der bruker drar til utlandet 1. november og er tilbake 1. august. Dersom bruker ber om å få utlevert legemidler for 9 måneders forbruk i november, gjelder frikortet bare for den første ekspederingen. Bruker må betale egenandel på vanlig måte for de to neste ekspederingene. Disse egenandelene, som faktisk er betalt i inneværende år og som er beregnet etter inneværende års regler for beregning av egenandel, skal legges til grunn for neste kalenderår og regnes med i opptjeningen til frikortet dette kalenderåret.

§ 4 Fritak fra å betale egenandeler

Stortinget fastsetter ved budsjettbehandlingen hvert år et maksimumsbeløp (egenandelstak) for de egenandeler som omfattes av ordningen.

Enkelte brukergrupper er fritatt fra å betale egenandel for tjenester som inngår i ordningen med egenandelstak 1. Konkret hvilke brukergrupper dette gjelder, fremgår av de ulike behandler-/tjenesteyterforskriftene.

Når man når egenandelstaket blir man fritatt fra å betale ytterligere egenandeler resten av kalenderåret, og HELFO utsteder et frikort tak 1 som dokumentasjon for denne rettigheten.

§ 5 Særregler for familier

Bestemmelsen om særregler for familier er opphevet, fordi barn opp til 16 år er fritatt fra å betale egenandeler.

§ 6 Kvittering for betalt egenandel

Apotek, behandlere, helseforetak og andre tjenesteytere og virksomheter som krever inn egenandeler som inngår i egenandelstak 1, skal utstede spesifisert kvittering til bruker. Spesifisert kvittering må inneholde navn og fødselsdato eller annen sikker identifikasjon av bruker, identifikasjon av tjenesteyter, tjenestedato og egenandelsbeløp.

Kvitteringen gir nødvendig dokumentasjon dersom bruker oppdager at en egenandel mangler, og bruker vil ha den etterregistrert i grunnlaget for sitt frikort.

Til tross for at utgangspunktet med den automatiske frikortordningen er at brukerne skal slippe å måtte samle på kvitteringer og selv fremsette krav om frikort, skal imidlertid brukerne selv samle kvitteringer. Dette fordi bruker har ansvar for egen kontroll og fordi bruker bør ha en oversikt over hvilke egenandeler som er registrert. Når bruker mottar frikort i posten sammen med en oversikt over alle egenandeler som gir grunnlaget for frikortet, kan bruker sammenligne dette med sine kvitteringer, og kontrollere at alle egenandelene er med. Bruker må kontakte HELFOs frikorttelefon dersom egenkontrollen avdekker at det er lagt til grunn egenandeler som ikke skulle vært medregnet.  

§ 7 Frikort

Til personer som har nådd egenandelstaket, skal HELFO utstede et frikort automatisk. For at personer med frikort skal slippe å måtte betale egenandel hos behandler eller tjenesteyter, må frikortet fremvises. Dersom vedtak om frikort ikke kan dokumenteres, skal det kreves egenandelsbetaling. Egenandelsbeløpet vil bli refundert av HELFO dersom bruker faktisk hadde et frikortvedtak.

At man har frikort innebærer at man resten av kalenderåret ikke skal ha utgifter til egenandel for helsehjelp som omfattes av egenandelstak 1-ordningen. Helsepersonell med avtale om direkte oppgjør med HELFO vil få egenandelen refundert direkte. Når helsetjenesten er gitt av noen som ikke har avtale med HELFO om direkte oppgjør, må den som har frikort likevel forskuttere egenandelen mot senere refusjon fra HELFO.

§ 8 Utbetaling av egenandel til helsepersonell o.a.

Helsepersonell som har avtale med HELFO om direkte oppgjør, har også krav på oppgjør for egenandelen for personer som har fremvist frikort. Av den enkelte regning fra lege, psykolog eller apotek skal det fremgå om bruker har frikort. På samleregningen skal beløpet for egenandeler som refunderes fordi bruker har frikort, spesifiseres særskilt.

Hvis behandlingen er gitt av lege ansatt i kommunen, refunderes egenandelene for brukere med frikort til kommunen. Kravet fra kommunen skal inneholde brukers navn, fødselsdato/nummer og dato for konsultasjon/sykebesøk. Hvis bruker er bosatt i en annen kommune, må det også opplyses om bostedskommunen.

Ved reiser med transportør som har avtale med regionalt helseforetak, refunderes egenandelene for brukere med frikort til regionalt helseforetak. Det er etablert en egen oppgjørsordning for dette.

Det forutsettes at legen, transportøren m.v. kontrollerer navn og fødselsdato/nummer når bruker viser fram frikortet. Det kan ved behov kreves legitimasjon.

Generelle kommentarer

[Endret 2/11]

Frist for å sette fram krav

Hovedregelen etter folketrygdloven § 22-13 er at det er en frist på seks måneder for å fremsette et krav om en engangsytelse. Krav om frikort og krav om refusjon av overskytende beløp er typiske engangsytelser. Denne fristen innebærer at bruker fører egen kontroll med at alle egenandelene er registrert, jf. § 6. Utgiftene påløper på det tidspunkt behandlingen, reisen eller medisinkjøpet finner sted.

Fristen for å sette fram krav kommer først i betraktning etter at egenandelstaket er nådd. Krav om å få tilbakebetalt egenandeler som er betalt etter at egenandelstaket er nådd, må fremsettes innen seks måneder etter at utgiftene påløp, jf. folketrygdloven § 22‑13. For egenandeler som er betalt før vedtaksdato, men som ikke er innrapportert fra behandler eller tjenesteyter og derfor ikke medregnet i frikortgrunnlaget, regnes fristen for fremsetting av krav fra vedtaksdato.

Minstebeløp for utbetaling

Hvis en bruker har oversteget egenandelstaket med mindre enn 50 kroner, vil det overskytende beløpet ikke bli utbetalt før ved årsskiftet. Dersom bruker betaler en ny egenandel, vil et eventuelt utestående beløp under 50 kroner bli lagt til, og utbetalt sammen med dette. Folketrygdloven § 22-19 inneholder regler om utbetaling av småbeløp.

Tap av frikort

Dersom en bruker har mistet sitt frikort, kan vedkommende henvende seg til HELFOs frikorttelefon. HELFO kan i så fall kontrollere at det er utstedt frikort til vedkommende og utstede et duplikat av frikortet.

Nærmere om krav til innrapportering av fødselsnummer eller D-nummer

Utgangspunktet er at regningene fra behandlerne/tjenesteyterne blant annet skal inneholde fødselsnummer eller D-nummer. Imidlertid er det ikke mulig å stille et absolutt krav om dette, da det først og fremst er slik at ingen personer har en lovpålagt plikt til å oppgi sitt fødselsnummer eller D-nummer. Dessuten kan det oppstå tilfeller hvor det ikke er mulig å kreve at pasienten oppgir sitt fødselsnummer/D-nummer. Det kan være slik at pasienten ikke har, eller ikke er i stand til å oppgi sitt fødselsnummer/D-nummer. På bakgrunn av dette må det i følgende tilfeller gjelde unntak fra kravet om innrapportering av fødselsnummer/D-nummer:

1. I tilfeller hvor pasienten ikke vil oppgi sitt fødselsnummer/D-nummer (dette kan gjelde alle personer)
2. I tilfeller hvor pasienten ikke har fått tildelt fødselsnummer/D-nummer (typisk nyfødte)
3. I tilfeller hvor pasientens fødselsnummer/D-nummer er ukjent (typisk i akutte tilfeller og i tilfeller hvor pasienten har en alvorlig sinnslidelse)

Reservasjon

Den enkelte bruker har en rett til å reservere seg mot den automatiske frikortordningen. Reservasjonsretten innebærer at den enkelte reserverer seg mot at opplysninger om egenandeler automatisk lagres i egenandelsregisteret. En reservasjon vil i praksis si at brukeren har reservert seg mot Spørretjenesten, og den automatiske lagringen i registeret. Hvis en bruker har reservert seg, må personen selv ta ansvar for å melde inn egenandeler og sette fram krav om frikort når egenandelstaket er nådd. Kravet fra bruker vil da bli behandlet manuelt av HELFO. Egenandeler bruker selv velger å sende inn, og egenandeler knyttet til en utbetaling eller et vedtak, vil bli registrert i egenandelsregisteret.

Kontoføring

Det er en konto for hver av de fire tjenestene som omfattes av ordningen, dvs.:

• konto 205 frikort legehjelp
• konto 206 frikort psykologhjelp
• konto 207 frikort viktigere legemidler
• konto 208 frikort reise

På samleregningen fra lege, psykolog og apotek skal beløpet for egenandeler for brukere med frikort fremgå. Ved oppgjør med lege, psykolog og apotek må disse beløp posteres på ovennevnte konti. Ved oppgjør med regionale helseforetak for egenandeler ved pasienttransport for brukere med frikort, skal utgiftene posteres på konto 208 frikort reise.