Rundskriv
§ 10-7 i - Ortopediske hjelpemidler
Utarbeidet av Rikstrygdeverket, Helsetjenestekontoret 01.05.97.
Navnebruken endret av Arbeids- og velferdsdirektoratet, Arbeid og aktivitet, Arbeidsmarkedstiltak og hjelpemidler 13.09.2006
Sist endret av Arbeids- og velferdsdirektoratet, Tiltak og virkemidler, Fagstab tjenester 30.09.2011 jf § 12, Dekning av utgifter til reise og opphold.
Stønadsbeløp og egenbetalingsbeløp for ortopedisk fottøy, fotsenger og parykk, og satser for refusjon av reiseutgifter finner du i oversikt over satser.
[Endret 1/03, 9/06]
Sosialdepartementet har, med hjemmel i folketrygdlovens § 10-7 i tredje ledd, gitt forskrift om stønad til dekning av utgifter til ortopediske hjelpemidler, brystprotese, ansiktsdefektprotese, øyeprotese og parykk.
NAV inngår avtaler med ortopediske verksteder om levering av ortopediske hjelpemidler for folketrygdens regning. Hvilke verksteder som har slik avtale fremgår av vedlegg 3. NAV stiller som et vilkår at den som forhandler eller omsetter ortopediske hjelpemidler eller deler av slike, enten selv må være autorisert ortopediingeniør eller ha knyttet til sin forretning autorisert ortopediingeniør som fast faglig leder av virksomheten, med ansvar for betryggende individuell tilpassing av ortopediske hjelpemidler. Har forretningen flere utsalgssteder, må hvert av dem ha en autorisert ortopediingeniør som fast faglig leder.
Omfang
[Endret 6/01]
Forskriften kommer også til anvendelse for medlem som oppholder seg i godkjent helseinstitusjon. Hvis hjelpemidlet bare skal brukes i forbindelse med behandling under oppholdet i helseinstitusjonen, ytes imidlertid ikke dekning etter denne forskrift. (Behandlingshjelpemidler)
Yrkesskade
[Endret 6/01, 2/06, 9/06]
I utgangspunktet ytes det ved yrkesskade stønad til hjelpemidler på samme vilkår som ellers gjelder. Se dog § 1 Fotseng og § 2 Egenbetaling.
Det er et vilkår for å yte full dekning til ortopedisk hjelpemiddel ved yrkesskade at behovet for hjelpemidlet skyldes yrkesskaden, jf. folketrygdlovens §§ 5-25, 13-3 og 13-4. Før en rekvirent rekvirerer et hjelpemiddel etter reglene for yrkesskade må det være dokumentert at det er fattet vedtak i Arbeids- og velferdstaten om at den diagnosen/tilstanden som utgjør grunnlaget for behovet for det ortopediske hjelpemidlet representerer en yrkesskade.
Folketrygdlovens § 5-25 hjemler dekning av utgifter til ortopediske hjelpemidler selv om funksjonsforstyrrelsen ikke kan anses som varig, se § 1 Varig.
NAVs kommentarer
[Endret 9/04, 9/06]
NAVs kommentarer skal være til støtte ved anvendelse av forskriften, både for NAV lokalt som skal fatte vedtak om stønad, for NAV Helsetjenesteforvaltning som har ansvar for å foreta oppgjør for ortopediske hjelpemidler, for det ortopediske verkstedet (ortopediingeniøren) og for den legen som skal rekvirere et ortopedisk hjelpemiddel.
Rundskrivet er ikke lagt opp som en sammenhengende beskrivelse av bestemmelsene på området, og det forutsettes derfor god kjennskap til forskriften.
Kommentarene er ordnet etter paragrafene i forskriften. Under hver paragraf er kommentarene ordnet alfabetisk under aktuelle stikkord.
Saksbehandlingsrutiner og ordliste er gitt til slutt i rundskrivet.
Avslutningsvis i innholdsfortegnelsen gis oversikt over aktuelle meldinger og vedlegg.
§ 1 Ortopediske hjelpemidler
Fotseng
[Endret 1/03]
En fotseng er et individuelt forarbeidet og tilpasset innlegg i fottøy, som er tilpasset fotens form, avlaster trykkpunkter og fordeler belastning over større flater.
Prefabrikkert fotseng består av mykt materiale som er profilert slik at den i de fleste tilfeller gir god avlastning for foten. Ved slik fotseng kan individuell tilpassing foretas uten å måtte foreta gipsavstøpning.
Når det er godtgjort at fotseng er nødvendig, bør det vurderes om prefabrikkert fotseng kan benyttes, da det kan være et tilfredsstillende og rimeligere alternativ.
Vanligvis kan fotsengen tilpasses alminnelig fottøy (fottøy som kan kjøpes i skoforretning/sportsforretning e.l.). Selv om det skulle bli nødvendig å anskaffe sko som er spesielt produsert for å gi rom for innlegg skal slike sko betales av medlemmet selv.
En innleggssåle (f.eks. Langes innlegg) løfter opp (redresserer) og understøtter en nedsunken fotbue (lengde og tverrbue). Utgifter til innleggssåle dekkes ikke av trygden.
Hos yngre mennesker med myke, redresserbare føtter, er det vanligvis bare behov for innleggssåle for å understøtte fothvelvingen, og det er da ikke aktuelt med fotseng. Hos eldre mennesker med mere sammensatt fotproblematikk, særlig hos revmatikere/diabetikere og andre med arterielt betinget nedsatt sirkulasjon i foten, kan det foreligge behov for fotseng for å avlaste og fordele trykk.
Antall
[Endret 1/03, 1/06, 2/06]
En fotseng holder vanligvis i minst ett år. Det kan derfor som hovedregel kun ytes stønad til inntil ett par fotsenger innenfor et kalenderår.
Til medlem som på grunn av slitasje har særlig behov, kan det ytes stønad til inntil to par fotsenger innenfor et kalenderår. Rekvirerende lege må innestå for at fotsengen slites mer enn normalt på grunn av fotdeformitetens eller gangsettets art. Ekstraslitasje som følge av en belastende jobbsituasjon kan også medføre et særlig behov, som da gir rett til stønad til et høyere antall par fotsenger i løpet av et kalenderår.
Det kan også ytes stønad til inntil to par fotsenger innenfor et kalenderår til medlem som på grunn av vekst, hygiene, korrigerende kirurgiske inngrep ved fotdeformiteter eller fare for sårdannelser har behov for hyppigere utskifting.
Diabetikere og andre med fare for arterielt og nevrogent betingede trykksår og revmatikere med høy risiko for utvikling av alvorlig fotkomplikasjon, kan ha særskilt behov for utskifting av fotsenger. Det er bare diabetespasienter som er fritatt fra å bli avkrevd egenbetaling når det utleveres fotsenger ut over ett par innenfor et kalenderår.
Det kan kun i helt spesielle tilfelle ytes stønad til mer enn to par fotsenger innenfor et kalenderår.
Egenbetaling
[Endret 2/03, 2/06, 9/06]
Medlemmet skal avkreves egenbetaling for hver fotseng. Unntak for diabetikere som får mer enn ett par fotsenger i løpet av et kalenderår er beskrevet i forskriftens § 1.
Sosial- og helsedepartementet har bestemt at det ikke skal avkreves egenbetaling når fotseng inngår som en integrert bestanddel av spesialsydd ortopedisk fottøy.
Dersom behovet for fotseng skyldes en godkjent yrkesskade, kan medlemmet få egenbetalingen refundert av NAV lokalt, se folketrygdlovens § 5-25.
Større fotdeformitet
Det kan kun ytes stønad til fotseng når det foreligger en større fotdeformitet.
Med "større" menes at fotdeformiteten må ha vesentlig forstyrrende virkning på medlemmets mulighet til å utføre alminnelige aktiviteter. Rekvirenten må anføre diagnose og gi en detaljert beskrivelse av fotdeformiteten/funksjonsforstyrrelsen.
Som eksempel på større fotdeformitet kan nevnes høygradig (tilstivnet) pes cavus, pes cavo-varus, pes adductus (grad III), talus verticalis (påvist ved røntgen), kongenitt pes calcaneovalgus, uttalt fotrotsartrose, men det må i hvert tilfelle foretas en individuell vurdering. Ved fare for arterielt og nevrogent betingede trykksår hos diabetikere, ved klinisk aktiv artritt i to eller flere MTP-ledd og ved høy risiko for utvikling av alvorlig fotkomplikasjon hos revmatikere, ansees fotlidelsen som en større fotdeformitet.
Betydelig, symptomgivende artrose (påvist ved røntgen) i talo-cruralleddet (ankelleddet) eller fotledd/stortåens grunnledd kan ansees som en større fotdeformitet. Det må imidlertid vurderes om avstivet såle, ankelstivende ortose og/eller rullesåleoppbygg (Löscher såle), er tilstrekkelig.
Plattfothet (pes planus/planovalgus), hyperpronasjon (pes pronatus), forfotspronasjon, nedsunken medial fotbue, calcaneovalgus, medialtorsjon av tibia, sprikefot og enkle deformiteter, som hallux valgus, Mortons tå, Mallet tå, clavusdannelser, os tibiale externum eller hammertær, ansees som hovedregel ikke som større fotdeformiteter. Sosial- og helsedepartementet har bestemt at dersom det er godtgjort at medlemmet er vesentlig hemmet i utførelsen av alminnelige aktiviteter, kan slike fotlidelser likevel ansees som større fotdeformiteter. Vanlige innleggssåler må være forsøkt og funnet ikke å kunne gi tilstrekkelig resultat.
Ved spesielle, genetisk betingede tilstander kjennetegnet av bl.a. hypermobile ankelledd eventuelt med muskulær svikt (hypotoni), som f.eks. Down syndrom og Ehler-Danlos syndrom, og ved multihandicap/-traumer med tilhørende gangvansker, ansees også fotlidelser som pes planovalgus, pes pronatus, pes calcaneovalgus o.l. som større fotdeformiteter.
Utgifter til fotseng ved behandling av calcaneodynia, plantar fasciitt, sesamoiditt og metatarsalgia, dekkes ikke av folketrygden.
En fotseng som skal motvirke at en kne-/hofteprotese løsner, kan dekkes av folketrygden. For øvrig ansees lidelser i bevegelsesapparatet utenom foten, som patello-femoral smerte (knelidelse), hofte-, rygg- og nakkelidelse o.l., ikke å være grunnlag for stønad til fotseng.
Det forhold at fotseng er fremstilt, og at medlemmet anser den for hensiktsmessig, opphever ikke kravet til at det må foreligge "større fotdeformiteter" som grunnlag for en rekvisisjon.
Hensiktsmessig
Hjelpemidlet anses hensiktsmessig når det reduserer medlemmets vesentlige og varige funksjonsforstyrrelse i støtte- og bevegelsesorganene.
Med "hensiktsmessig" menes også at medlemmet er vurdert til å være tilstrekkelig motivert for eventuelle ulemper ved behandlingstiltaket/hjelpemidlet, slik at medlemmet kan nyttiggjøre seg hjelpemidlet og at det helt eller delvis løser problemet medlemmet har søkt om hjelpemiddel til.
Nødvendig
[Endret 1/03]
Hjelpemidlet må være nødvendig for å redusere medlemmets funksjonsforstyrrelse i støtte- og bevegelsesorganene ved aktiviteter som følge av et alminnelig funksjonsnivå. Merutgifter til aktiviteter som ligger utenfor et alminnelig funksjonsnivå, som løping, skigåing, riding, roing, svømming eller andre former for idretts-/mosjonsaktivitet, omfattes ikke av stønadsordningen. Det kan imidlertid gjøres unntak for barn og unge under 26 år, se Spesialprotese og Ortopedisk fottøy. Se også Badeprotese.
Det må vurderes om medlemmets behov kan avhjelpes på en rimeligere måte, f.eks. med et rimeligere alternativt hjelpemiddel eller tilpassing av alminnelig/fabrikkmessig fremstilt hjelpemiddel, så som fabrikkmessig fremstilt fottøy.
Ved fornyelse må det alltid vurderes om reparasjon/vedlikehold inntil videre er tilstrekkelig.
Det kan kun ytes stønad til dekning av nødvendige utgifter. Merutgifter ved anskaffelse av hjelpemiddel som er vesentlig dyrere enn nødvendig, dekkes ikke.
Hvis rekvirenten mener at medlemmet har behov for et særlig kostbart ortopedisk hjelpemiddel, (bruk av komponenter eller fremstillingsprosesser som er vesentlig dyrere enn vanlig) må slik søknad begrunnes spesielt inngående. Rekvirenten må da godtgjøre at medlemmet har forutsetning for å nyttiggjøre seg hjelpemidlet, og at andre, mindre kostbare løsninger ikke er hensiktsmessige.
Protese
En protese er en mekanisk eller teknisk innretning (herunder myoelektrisk protese) som skal erstatte helt eller delvis tap av legemsdel i et bevegelsesorgan.
Utgifter til anskaffelse av kosmetisk protese kan også dekkes. En kosmetisk protese skal gi inntrykk av at en tapt legemsdel er bevart, uten annen form for funksjon.
Antall
[Endret 1/03, 9/06]
Proteser varer vanligvis i ett eller flere år. I den første tiden etter en amputasjon kan det være behov for noe hyppigere utskifting. Ved atrofi kan problemet ofte løses ved at kun en del av hjelpemidlet skiftes ut. Hvis NAV lokalt mottar søknad om mer enn to nye hjelpemidler innenfor en 12 måneders periode til et medlem som ikke er nyamputert, bør det bes om en medisinsk begrunnelse for den hyppige utskiftingen.
I enkelte tilfeller kan medlemmet ønske hyppig utskifting av hjelpemidlet av hygieniske årsaker, hjelpemidlet blir "skittent". Slike problemer bør løses på andre måter, ved at hjelpemidlet utstyres med varetrekk/overtrekkshansker og lignende som er vaskbart eller som kan skiftes uten at hele hjelpemidlet skiftes ut. Belter/garneringer kan skiftes uten at hele hjelpemidlet skiftes ut.
Badeprotese
[Endret 1/06, 9/06]
Badeprotese benyttes blant annet i forbindelse med utføring av alminnelig personlig hygiene, og må ikke forveksles med protese som er spesialfremstilt for å svømme med. Folketrygden kan dekke utgiftene til badeprotese når den er nødvendig for brukeren ved f.eks. dusjing eller bading.
Estetiske proteser
[Endret 1/06, 9/06, 3/07]
Det er mulig å få laget ortopediske proteser med en kosmetisk kvalitet tilsvarende ansiktsdefektproteser. Protesens overflate er laget av et materiale som for eksempel silikon, og kostnadene til slik kosmetikk er høye. Som nevnt under "Nødvendig" tidligere i rundskrivet dekkes ikke merutgifter ved anskaffelse av hjelpemidler som er vesentlig dyrere enn nødvendig. En estetisk protese anses å være vesentlig dyrere enn nødvendig.
Spesialprotese
[Endret 1/03]
Det kan ytes stønad til nødvendig spesialprotese (eksempelvis skistav-, svømme-, ro-, sykkelprotese o.l.) til barn og unge under 26 år.
Tilbehør
[Endret 9/04, 9/06]
Utgifter til anskaffelse av nødvendig tilbehør til arm- og benproteser, som kosmetiske hansker, stumpsokker, elastiske bind o.l., kan dekkes.
Dersom det er nødvendig på grunn av vesentlig innskrenket funksjonsevne i utførelsen av alminnelige aktiviteter, kan utgifter til varmeelement i protese/ortose ved betydelig kuldefornemmelse dekkes når behovet dokumenteres.
Slikt tilbehør til protese må ikke forveksles med varmevott/-hanske eller varmestrømpe. Dette er hjelpemidler som det kan søkes om på blankett NAV 10-07.03 og dekkes da etter folketrygdlovens § 10–7 bokstav a.
Ortose
[Endret 8/06]
En ortopedisk ortose skal erstatte, gjenopprette eller bedre tapt funksjon i et bevegelsesorgan.
Eksemplene på ortopediske ortoser nedenfor er ikke uttømmende.
Antall
[Endret 1/03, 9/06]
Ortoser varer vanligvis i ett eller flere år. Hvis NAV lokalt mottar søknad om mer enn to nye hjelpemidler innenfor en 12 måneders periode bør det bes om en medisinsk begrunnelse for den hyppige utskiftingen.
I enkelte tilfeller kan medlemmet ønske hyppig utskifting av hjelpemidlet av hygieniske årsaker, hjelpemidlet blir "skittent". Slike problemer bør løses på andre måter, ved at hjelpemidlet utstyres med varetrekk/overtrekkshansker og lignende som er vaskbart eller som kan skiftes uten at hele hjelpemidlet skiftes ut. Belter/garneringer kan skiftes uten at hele hjelpemidlet skiftes ut.
Behandlingshjelpemidler
[Endret 11/04, 9/06, 02/11]
Ortopediske ortoser har som sin hovedfunksjon å erstatte eller gjenopprette en tapt funksjon i en bevart legemsdel i bevegelsesorganene. Andre ortoser kan ha som funksjon å forhindre kontrakturer, dempe spasmer, dempe smerter, forbedre de hygieniske forholdene og lignende begrunnelser (behandlingshjelpemidler). Folketrygden yter ikke stønad til dekning av utgifter til behandlingshjelpemidler.
Betegnelsen behandlingshjelpemidler omfatter en rekke typer hjelpemidler som brukes ved medisinsk eller fysikalsk behandling, eksempelvis respirator, blodtrykksmåler, TNS-apparat og kompresjonsplagg. Ulike typer ortoser som brukes til behandling vil også være å anse som behandlingshjelpemidler, for eksempel frakturortoser, spasmedempende ortoser, kontrakturmotvirkende ortoser, treningsortoser, smertedempende ortoser og hygieneforbedrende ortoser. Leddstabiliserende ortoser som ikke er til varig, aktiv bruk er også å regne som behandlingshjelpemidler. Eksempel på ortoser hvor hovedhensikten så godt som alltid vil være opptrening er Saebo Flex og Saebo Reach.
Behandlingshjelpemidler er ofte prefabrikkerte (industrielt masseproduserte), mens ortopediske hjelpemidler oftest er håndlaget enkeltvis ved et ortopedisk verksted. Det finnes imidlertid eksempler på spesialbygde behandlingshjelpemidler og prefabrikkerte ortopediske hjelpemidler. Medlemmer med behov for behandlingshjelpemidler er ofte innlagt på institusjon, mens brukere av ortopediske hjelpemidler ofte bor hjemme i en vanlig bolig. Men eksempler på det motsatte er ikke uvanlig. Det er hensikten med bruken som viser om en ortose er et behandlingshjelpemidler.
Folketrygden yter ikke stønad til dekning av utgifter til behandlingshjelpemidler. Når et medlem som er innlagt på institusjon trenger et prefabrikkert hjelpemiddel, må NAV lokalt derfor vurdere hensikten med bruken av hjelpemidlet grundig.
Brokkbind
Se Støttekorsett.
Dropfotortose
[Endret 2/06, 9/06]
Dropfotortose benyttes ved lammelse av fotens løftemuskulatur. Utgifter til anskaffelse av dropfotortose kan dekkes.
Elektrisk dropfotortose (dropfotstimulator, peroneusstimulator) kan dekkes dersom det godtgjøres at stimulatoren er nødvendig for å kunne gi brukeren en vesentlig bedre gangfunksjon enn ordinær dropfotortose. Det ytes kun stønad i tilfeller hvor ordinær dropfotortose ikke har gitt, eller forventes å kunne gi, et akseptabelt funksjonsnivå.
Elektrisk dropfotortose må rekvireres av relevant avdeling ved regionalt helseforetak med spesiell kompetanse. Rekvirerende lege må ved observasjon (enten ved innleggelse eller ambulant oppfølging) forsikre seg om at brukeren får nødvendig opplæring, utprøving og senere oppfølging, samt at medlemmet har nødvendig evne og motivasjon for å bruke slik ortose.
Folketrygden dekker kun utgifter til nødvendige batterier ved utlevering. Senere utgifter til batterier dekkes ikke.
Dynamisk ortose
Dynamiske skinnesystemer til bruk ved klumpfot (pes equino-varus) hos barn består av flere enheter. Utskifting av komponenter/enheter må skje i takt med barnets vekst. Utgifter til anskaffelse av dynamisk ortose kan dekkes.
Egenbetaling
[Endret 1/03, 2/06]
Når spesialsko eller spesialsydd ortopedisk fottøy monteres fast på en ortose, skal medlemmet avkreves egenbetaling som ved anskaffelse av ortopedisk fottøy. Det skal også avkreves egenbetaling når det skiftes til nytt fottøy på en brukt ortose.
Frakturortose
Frakturortose brukes ofte ved behandling av brudd. Utgifter til anskaffelse av frakturortose dekkes ikke etter denne forskrift, da det ved fraktur (brudd) ikke foreligger en varig funksjonsforstyrrelse. Det er ikke tilstrekkelig at det kan utvikle seg varig funksjonsforstyrrelse dersom bruddet ikke behandles. Utgiftene til anskaffelse av frakturortose dekkes av sykehuset.
Halskrave
[Endret 5/03]
Utgifter til anskaffelse av halskrave kan vanligvis ikke dekkes, da varighetskravet ikke anses oppfylt. I noen tilfeller vil behovet for halskrave kunne være varig, for eksempel hos revmatikere med påvist glidning i cervicalcolumna eller hos personer med prolaps i cervicalcolumna som ikke kan opereres. I slike tilfeller vil halskraver være å anse som ortopediske hjelpemidler.
Hodehjelm
[Tilføyet 6/06]
Hodehjelm regnes som et teknisk hjelpemiddel, og ikke som et ortopedisk hjelpemiddel. Søknadene skal rettes til hjelpemiddelsentralene.
Hofteabduksjonsortose
[Endret 1/04]
Hofteabduksjonsortoser benyttes ved behandling av små barn for å hindre utvikling av hofteleddsdysplasi/-luxasjon. Behandlingstiden kan variere fra noen uker til noen måneder. Varighetskravet er ikke oppfylt. Sosial- og helsedepartementet har imidlertid bestemt at disse hjelpemidlene kan dekkes etter § 10-7 i på grunn av hjelpemidlenes avgjørende betydning for å hindre senere funksjonshemming.
Fra 1. januar 2004 har helseforetakene ansvaret for å dekke utgiftene til Freykas pute da dette er et behandlingshjelpemiddel som tilpasses uten at det er behov for assistanse av ortopediingeniør i tilpasningsprosessen.
Håndleddsortose (håndleddsstøtte)
[Endret 11/04]
En ortopedisk håndleddsortose skal stabilisere leddet i en funksjonell stilling, f.eks. hos revmatikere. Brukeren blir dermed i stand til å utføre gjøremål som det er vanskelig eller umulig å utføre uten en håndleddsortose. Utgifter til anskaffelse av slik håndleddsortose kan dekkes.
Dersom en håndleddsortose brukes til å hindre utvikling av kontrakturer, dempe spasmer, bedre hygieniske forhold eller passiv lindring av smerter viser bruken at håndleddsortosen er et behandlingshjelpemiddel. Utgifter til anskaffelse av behandlingshjelpemidler dekkes ikke av folketrygden.
Kneortose (ortose ved instabilt kne)
Kneortose benyttes bl.a. ved korsbåndskade og skade av sideligament, samt ved nevrologiske lidelser som ved polio-sequele, hemiplegi og ryggmargsbrokk. Når det er oppstått varig instabilitet i kneledd og en feilfunksjon av vesentlig grad, vil det være aktuelt å bruke kneortose varig. Utgifter til anskaffelse av kneortose i slike tilfeller kan dekkes. Kneortose som brukes kun ved idretts-/mosjonsaktivitet dekkes ikke, se Nødvendig.
Kompresjonsstrømpe (elastisk strømpe)
Det ytes ikke stønad til kompresjonsstrømpe eller elastisk bind.
Redresserende korsett
Redresserende korsett brukes ved behandling av scoliose (sidekrumming av virvelsøylen). Utgifter til anskaffelse av redresserende korsett kan dekkes.
Redresserende betyr at ortosen, enten ved bruk av fjæranordninger eller på grunn av sin spesielle form, skal hjelpe til å forme (dressere) f.eks. en ryggsøyle mest mulig tilbake mot normaltilstanden.
Prefabrikkerte overekstremitetsortose
[Tilføyd 6/09]
Prefabrikkerte overekstremitetsortose til medlemmer med revmatoid arteritt kan også reguleres etter § 9a.
Nattortose
[Tilføyd 1/06]
Nattortoser vil så godt som alltid være behandlingshjelpemidler. Unntakene er ortoser til behandling av klumpfot (pes equino varus) eller hofteleddsdysplasi/hofteleddsluksasjon. Departementet har besluttet at utgifter til ortoser for behandling av disse lidelsene hos små barn skal dekkes av folketrygdens midler.
Sitteortose
[Endret 2/03, 6/06]
Sitteortose regnes som et teknisk hjelpemiddel, og ikke som et ortopedisk hjelpemiddel. Søknadene skal rettes til hjelpemiddelsentralene.
Støttebandasje ved lymfødem
[Endret 6/01]
Støttebandasje ved lymfødem er ikke et ortopedisk hjelpemiddel. Det er mulig å få stønad til utgifter til slike bandasjer etter § 6 3, Grunnstønad.
Støttekorsett
[Endret 6/01]
Det ytes stønad til såkalte høye og middels høye spile-/støttekorsett.
Det kan også ytes stønad til spesialsydd/-tilpasset korsett ved massivt abdominalbrokk.
Det ytes ikke stønad til bekkenløsningsbelte eller lavt lumbalt støttekorsett (støttebelte/brokkbind). Unntak kan gjøres dersom rekvirenten finner at det på grunn av kroppsform, deformitet eller alvorlighetsgrad er nødvendig å spesialsy/-tilpasse lavt lumbalt støttekorsett eller bekkenløsningsbelte hos ortopediingeniør.
Tre-punktskorsett
[Endret 6/01]
Bruk av tre-punktskorsett (hyperekstensjonskorsett) o.l. er som oftest kortvarig og inngår som ledd i sondering med henblikk på videre behandlingsstrategi. Utgifter til anskaffelse av tre-punktskorsett kan i slike tilfeller ikke dekkes av trygden.
Når tre-punktskorsett i særlige tilfeller benyttes varig, dvs. mer enn 2 - 3 år, kan utgifter til anskaffelse dekkes.
Tilbehør
[Endret 9/06]
Ved proteser og ortoser dekker folketrygden kun utgifter til nødvendige batterier eller ladeapparat med nødvendige akkumulatorer ved utlevering. Det ytes ikke stønad til senere anskaffelse av batterier eller ladeapparat/akkumulator. Det kan gjøres unntak ved særlig kostbare batterier, f.eks. til en armprotese.
Trykkavlastende ortose
[Tilføyet 9/05]
En trykkavlastende ortose vil som oftest være et behandlingshjelpemiddel, og ikke et ortopedisk hjelpemiddel. Varighetskravet vil som regel heller ikke være tilfredsstillet. Hvis det eneste formålet med bruken av ortosen er sårbehandling vil ortosen uansett være et behandlingshjelpemiddel.
Enkelte pasienter som har behov for trykkavlastning på grunn av sårproblematikk på en fot kan i tillegg ha ustabilitet i ett eller flere ledd i fot eller ankel. (Eksempelvis Charcot-ledd). Hvis ustabiliteten er så uttalt at gangfunksjonen uten ortose blir utilfredsstillende kan det ytes stønad til stabiliserende ortose selv om ortosen i tillegg har trykkavlastende funksjon.
Varig
Etter praksis må funksjonsforstyrrelsen ha en varighet på 2 - 3 år for å kunne anses som varig. Ved godkjent yrkesskade kan det med hjemmel i lov om folketrygd § 5-25 ytes dekning selv om funksjonsforstyrrelsen ikke kan anses som varig. Det er en betingelse at godkjent rekvirent finner at behovet er nødvendig og skyldes yrkesskaden.
Det kan være vanskelig å avgjøre om et hjelpemiddelbehov er varig i forkant av operativ behandling. Retningsgivende for å avgjøre spørsmålet, må være om det fortsatt antas å være et varig behov for hjelpemidlet etter at operativ behandling er gjennomført. Det er ikke tilstrekkelig at pasientens lidelse, dersom det ikke gis nødvendig etterbehandling med f.eks. korsett i en 6 - 12 måneders tid, kan utvikle seg til et varig hjelpemiddelbehov. Først når det er avdekket at operasjon ikke førte frem, og det er oppstått et hjelpemiddelbehov av mer enn 2 - 3 års varighet, kan trygden dekke utgiftene.
Vesentlig funksjonsforstyrrelse
[Endret 6/01]
Funksjonsforstyrrelsen anses som vesentlig dersom den i vesentlig grad hemmer medlemmet i utfoldelse av daglige, normale aktiviteter.
Ulik fotstørrelse alene anses ikke som en vesentlig funksjonsforstyrrelse i støtte- og bevegelsesorganene. Se også forskriftens Kapittel III Alminnelig fottøy.
Benlengdeforskjell over 2 cm hos voksne, kan anses som en vesentlig funksjonsforstyrrelse.
Benlengdeforskjell under 2 cm i kombinasjon med annen funksjonsforstyrrelse, kan i særlige tilfelle innebære at funksjonsforstyrrelsen samlet sett må anses som vesentlig.
Som eksempel på hva som ikke kan anses som vesentlige funksjonsforstyrrelser, er enkle fotplager og enkle fotdeformiteter, enkle belastningsplager i nakke-, rygg- og skulderregionen og lidelser som hovedsakelig hemmer idrettsaktivitet.
Se Fotseng.
§ 2 Ortopedisk fottøy
[Endret 6/01]
Anskaffelse
[Endret 6/01]
Ortopedisk fottøy anses anskaffet i det året det mottas av medlemmet.
Antall
[Endret 6/01, 2/06, 9/06]
Det kan ikke ytes stønad til mer enn to par ortopedisk fottøy per år. Dette gjelder også ved endring av fabrikkmessig fremstilt fottøy (f.eks. opp-/nedbygging), se forskriftens § 2 første ledd bokstav b.
Stønad til anskaffelse/endring/fornyelse av mer enn to par ortopedisk fottøy per kalenderår, kan kun ytes dersom rekvirerende lege godtgjør at funksjonsforstyrrelsen er av slik art at fottøyet slites mer enn normalt. Det kan i særlige tilfelle også dispenseres til barn i vekst, og ved førstegangs anskaffelse.
Behov for et større antall enn det som opprinnelig var nødvendig, må godtgjøres.
Ved førstegangs anskaffelse kan det gis stønad til fottøy for inntil fire alminnelige bruksområder. I slike tilfeller skal det avkreves vanlig egenbetaling for hvert par fottøy. I de påfølgende årene må medlemmet selv prioritere fornyelsen av de forskjellige typer fottøy innenfor den ordinære antallsbegrensningen. Med alminnelige bruksområder skal forstås:
vanlige innesko eller tøfler / pene innesko / utesko til sommerbruk / utesko til vinterbruk.
Bestemmelsen gjelder også ved førstegangs endring av fabrikkmessig fremstilt fottøy.
Folketrygden dekker utgifter til reparasjon av fottøy selv om det samme år også dekkes utgifter til fornyelse.
Se også Ved anskaffelse og Fornyelse.
Egenbetaling
[Endret 6/01, 2/03, 2/06, 8/06]
Ved anskaffelse av ortopedisk fottøy på grunn av godkjent yrkesskade, dekkes nødvendige utgifter fullt ut første gang medlemmet anskaffer slikt fottøy, se folketrygdlovens § 5-25. Medlemmet må da først legge ut egenbetalingen, for så å få den refundert av trygdekontoret. Merutgifter på grunn av yrkesskade anses kun å foreligge ved førstegangskjøp. Ved senere anskaffelser må medlemmet avkreves egenbetaling, som skal dekke de utgifter medlemmet ellers ville ha hatt til ordinært fottøy.
Dynamisk nattortose (såkalt "nattsko") til redresserende behandling av pes adductus eller pes equino-varus (klumpfot) hos barn, anses som ortose og er fritatt for egenbetaling. For fottøy som benyttes om dagen ved ovennevnte diagnoser skal det avkreves egenbetaling.
Når det gis dispensasjon etter bestemmelsen i andre legg for barn i vekst eller på grunn av funksjonsforstyrrelsens art betales det vanlig egenandel for de to første parene, utgiftene til fottøy ut over to par pr. kalenderår dekkes fullt ut.
Fabrikkmessig fremstilt fottøy
[Endret 6/01]
Se Ortopedisk fottøy.
Fornyelse
[Endret 6/01]
Det forutsettes at ortopedisk fottøy er av slik kvalitet at de holder i minst ett år. Det kan derfor som hovedregel ikke ytes stønad til fornyelse av ortopedisk fottøy før det er gått ett år.
Det må alltid vurderes om fornyelse er nødvendig, om det kan begrunnes i at fottøyet er utslitt eller fordi det av medisinske grunner (f.eks. på grunn av funksjonsforstyrrelsens art og utvikling) må erstattes.
Verksted/leverandør skal alltid vurdere om reparasjon/vedlikehold kan utføres i stedet for å anskaffe nytt fottøy.
Ortopedisk fottøy
[Endret 1/03, 2/03, 7/03, 7/04, 9/04, 11/04, 2/06, 5/06, 9/06]
Ortopedisk fottøy er forarbeidet for personer med fotdeformiteter, fotlidelser eller assymmetrier i føtter eller ben.
Ortopedisk fottøy som er spesialsydd for medlemmet
, se forskriftens § 2 første ledd bokstav a. Kalles også spesiallaget ortopedisk fottøy, eller individuelt fremstilt fottøy.
Dette er fottøy som er fremstilt etter individuell måltakning, ofte gipsavstøpning eller annen metode for kopiering av føttene. På grunnlag av dette fremstilles en lest (skolest). På lesten lages en fotseng. Utenpå lest og fotseng lages overlær og såle. Fotseng, overlær og såle utgjør til sammen det spesialsydde fottøyet.
Fabrikkmessig framstilt fottøy som erstatter spesiallaget ortopedisk fottøy
, se forskriftens § 2 første ledd bokstav c. Kalles ofte spesialfottøy eller spesialsko. Medlemmet anses berettiget til stønad til slike spesialsko når alminnelig fottøy ikke kan benyttes, forutsatt at vilkåret om en varig og vesentlig funksjonsforstyrrelse er oppfylt. Se for øvrig veiledning i Vedlegg 2 til § 10–7 bokstav i.
Dette er fottøy som er fremstilt på fabrikkfremstilte lester, men i ukurante fasonger med tilstrekkelig volum og bredde til unormale føtter. Overlær og såle kan være forsterket og i spesialkvaliteter som ikke er tilgjengelig i vanlig butikk. Sømmer kan være utformet og/eller plassert på en slik måte at sømmene ikke skal forårsake sår.
Det kan være nødvendig å endre spesialfottøy, se Tilpassing/endring.
Når spesialskopar splittes som følge av ulik fotstørrelse dekker trygden ekstrakostnadene fullt ut.
Dersom medlemmet kan benytte fabrikkmessig fremstilt ortopedisk fottøy (spesialsko), dekkes ikke merutgifter ved kjøp av spesialsydd fottøy.
NAV Drift og Utvikling har inngått avtaler om hvilke skomodeller som kan leveres som fabrikkmessig fremstilt fottøy som erstatter spesiallaget ortopedisk fottøy (spesialsko). Det kan ikke ytes stønad til andre skomodeller enn de som er godkjent av NAV Drift og Utvikling.
Alminnelig fottøy.
Kalles i enkelte sammenhenger egenanskaffet fottøy. Egenanskaffet fottøy monteres av og til på ortoser. Utgiften til egenanskaffet fottøy montert på ortose dekkes av medlemmet selv.
Alminnelig fottøy føres i skoforretning/sportsforretning e.l.. Dersom medlemmet kan benytte alminnelig fottøy, foreligger ikke rett til stønad til ortopedisk fottøy, se dog Tilpassing/Endring. Dette gjelder også salg eller formidling av slikt fottøy gjennom ortopedisk verksted eller forhandler. Når et medlem kan benytte alminnelig fottøy, kan det heller ikke utleveres ortopedisk fottøy (spesialsko eller spesialsydd fottøy) til medlemmet for folketrygdens regning. Ved ulik fotstørrelse kan det ytes en form for stønad, se forskriftens Kapittel III. (Splittede skopar)
Sko til fotsenger.
Forsøk på tilpasning av fotsenger i alminnelig fottøy som medlemmet tidligere har benyttet uten fotsenger fører ofte til at det kan bli trangt inne i fottøyet. Dette gir ikke rett til å få dekket utgifter til innkjøp av fottøy av folketrygdens midler. Hvorvidt det er nødvendig å kjøpe vanlige sko som er mer romslige, gå opp i skonummer, anskaffe sko med løse innlegg eller sko som er produsert med tanke på å gi rom for innlegg er i denne sammenhengen uten betydning. Når bruk av fotsenger skaper behov for mer romslige sko skal medlemmet selv bekoste disse skoene.
Det kan hende at rekvirenten angir andre praktiske årsaker til at det er nødvendig med spesialsko til fotsenger, for eksempel at det er nødvendig med forsterkede/ekstra solide sko for at fotsengene skal få fullgod effekt. Dette gir heller ikke rett til stønad til spesialsko. Ekstra solide sko kan blant annet kjøpes i vanlige skoforretninger. Poenget er at bruk av fotsenger i seg selv ikke gir rett til stønad til spesialsko. Forskriften beskriver (definerer) spesialsko som fabrikkmessig framstilt fottøy som erstatter spesiallaget ortopedisk fottøy. Spesialsko til fotsenger dekkes ikke av denne formuleringen. Det vises til Vedlegg 2.
Fottøy til idretts/mosjonsaktivitet.
Til barn og unge under 26 år kan det også ytes stønad til dekning av merutgifter til fottøy for idretts-/mosjonsaktiviteter tilsvarende spesialprotese, se Spesialprotese. Et nødvendig antall fottøy til slike bruksområder dekkes av folketrygden uten at fottøyet inngår i beregningen av antall anskaffelser per år. Ved slike anskaffelser skal det avkreves egenbetaling for hvert enkelt skopar.
Allergi mot kromgarvet lær.
Hvis allergisk lidelse umuliggjør bruk av vanlige sko utgjør dette en vesentlig funksjonsforstyrrelse. Ved slike lidelser kan det derfor ytes stønad til spesiallaget ortopedisk fottøy. Det må foreligge uttalelse fra spesialist i hudsykdommer som godtgjør en alvorlig allergi.
Kombinasjon av fottøytyper.
Det kan forekomme at et medlem kan nyttiggjøre seg spesialfottøy etter forskriftens § 2 første ledd bokstav c i sommerhalvåret, men at det ikke lar seg fremskaffe egnet spesialfottøy til vinterbruk. I slike tilfeller kan det innenfor antallsbegrensningen ytes stønad til både spesialfottøy og individuelt fremstilt fottøy.
Store føtter.
Personer med spesielt store føtter vil kunne ha merutgifter til anskaffelse av fottøy. Store føtter kan ikke anses å være en funksjonsforstyrrelse i støtte- og bevegelsesorganene. Det kan derfor ikke ytes stønad til spesialsydd fottøy til personer med spesielt store føtter.
Spesialsydd/-laget (individuelt forarbeidet) ortopedisk fottøy
[Endret 6/01]
Se Ortopedisk fottøy.
Tilpassing/endring
[Endret 6/01, 2/03]
Utgifter til tilpassing/endring av alminnelig fottøy kan dekkes, se forskriftens § 2 første ledd bokstav b. Det er kun utgiftene til endring av slikt fottøy som dekkes etter denne bestemmelse, ikke utgiftene til anskaffelse. Tilsvarende tilpassing/endring kan også foretas på fabrikkmessig framstilt fottøy som erstatter spesiallaget ortopedisk fottøy.
|
Tilpassing/endring kan skje i form av: |
||
|
- |
oppbygginger for benlengdeforskjeller |
|
|
- |
oppbygginger i form av såkalt løscher- eller rullesåle for å minske belastninger og slitasjeforandringer i ankel-, fot- og tåledd |
|
|
- |
Utbygginger på skosåle for ytterligere å stabilisere fot- og ankelledd. |
|
|
- |
endringer eller ytterligere forsterkninger på overlær |
|
Utgifter til skråkile på hæl ved vanlig plattfot dekkes ikke.
For antall tilpassinger/endringer i året, se Antall.
§ 3 Rekvisisjon mv.
[Endret 1/03, 1/06]
Avklaring
Dersom ortopediingeniøren er usikker på, eller faglig uenig i, legens rekvisisjon, må han avklare dette med legen før fremstilling av hjelpemidlet iverksettes. Likeledes må en bruker av et ortopedisk hjelpemiddel, som ikke finner at hjelpemidlet er hensiktsmessig, ta dette opp med rekvirenten. Ortopediingeniør og bruker kan ikke tilsidesette legens spesifisering av tilvirkningen i rekvisisjonen.
Endret behandlingsopplegg
[Endret 6/01, 9/06]
Det er ikke anledning til å rekvirere og tilpasse hjelpemidler for folketrygdens regning med mindre funksjonsforstyrrelsen har stabilisert seg i en slik grad at det anses på det rene at behovet for hjelpemidlet er varig.
Det vil imidlertid kunne tenkes tilfelle hvor funksjonsforstyrrelsen på kort tid endrer seg så meget at hjelpemidlet ikke lenger kan benyttes og et annet hjelpemiddel må tilpasses. Det kan da rekvireres nytt hjelpemiddel hvis endringen var uventet, eller at hensynet til rehabiliteringsprosessen tilsa at det var helt nødvendig å rekvirere et midlertidig hjelpemiddel. Rekvirenten må ikke rekvirere ortopediske hjelpemidler når det er åpenbart at funksjonsforstyrrelsen må forventes å endre seg raskt, og det ikke foreligger meget tungtveiende grunner til å rekvirere et midlertidig hjelpemiddel.
Tilsvarende gjelder dersom funksjonsforstyrrelsen er av en slik art at det er vanskelig å avgjøre om kirurgisk eller konservativ behandling er å foretrekke. Det bør da ikke rekvireres et hjelpemiddel før det er overveiende sannsynlig at kirurgisk behandling ikke kommer på tale.
Ferdigattest
[Endret 9/04, 9/06]
Når et ortopedisk hjelpemiddel leveres til et medlem skal alltid en autorisert ortopediingeniør stå faglig ansvarlig. Dette ansvaret omfatter både den tekniske kvaliteten på hjelpemiddelet som produkt, og tilpasningen til det enkelte medlem. Ortopediingeniøren skal også gå god for at medlemmet har fått nødvendig opplæring i bruken av hjelpemidlet og dermed har tilstrekkelig forståelse av hjelpemidlets funksjon til å kunne nyttiggjøre seg det. Dette bekreftes ved at ortopediingeniøren underskriver en ferdigattest.
I tillegg til at ortopediingeniøren attesterer for hjelpemiddelets kvalitet skal medlemmet selv ved sin underskrift bekrefte at hjelpemidlet er mottatt i henhold til rekvisisjonen, at det er hensiktsmessig og at medlemmet er trenet i bruken av det. Hvis medlemmets funksjonshemming er av en art som gjør det vanskelig å gi slik bekreftelse ved underskrift kan en pårørende eller en representant for annet helsepersonell kvittere for medlemmet.
Hvis medlemmet av en eller annen grunn unnlater å bekrefte at hjelpemiddelet er mottatt kan NAV Helsetjenesteforvaltning ikke betale for det med mindre opprinnelig rekvirerende lege bekrefter at hjelpemiddelet er levert i henhold til den opprinnelige rekvisisjonen.
Dersom medlemmet påpeker tekniske feil/mangler/uhensiktsmessig utforming ved hjelpemidlet etter at ferdigattest og mottakskvittering er gitt, bør dette uten opphold tas opp med leverandøren, eventuelt også med rekvirerende lege, slik at hjelpemidlet kan gjøres hensiktsmessig.
Fornyelse
[Endret 9/04, 9/05, 9/06]
Rekvirerende lege skal angi for hvilket tidsrom rekvisisjonen kan gjelde. Hvis rekvirerende lege ikke har angitt at medlemmet selv kan søke om fornyelser innefor en gitt tidsramme kreves rekvisisjon fra godkjent lege etter forskriftens § 3 også ved fornyelse. Legens rekvisisjon skal skrives ut på blankett NAV 10-07.10.
Fem år er en øvre grense for hvor lenge en rekvisisjon fra lege kan gjelde ved fornyelse. Etter fem år må det innhentes ny rekvisisjon fra lege. Unntak kan gjøres i inntil ti år når rekvirerende lege har godtgjort at det er åpenbart at hjelpemiddelbehovet ikke vil endres, f.eks. ved protese eller ved ortose til varig parese/paralyse. Medlemmets rett til selv å søke om fornyelser er begrenset til det tidsrom rekvirerende lege har angitt. Det er et vilkår at nødvendig behov er tilstede som følge av slitasje eller vesentlig endring av form av den kroppsdel hjelpemidlet er tilpasset. I tillegg skal en autorisert ortopediingeniør ved sin underskrift alltid bekrefte at behov for fornyelse foreligger, og at behovet ikke kan tilfredsstilles gjennom reparasjon eller justering av det hjelpemidlet medlemmet allerede har. Rekvirering av fornyelse klart hyppigere enn normal slitasje tilsier kan bare foretas av godkjent legespesialist.
Det er videre et vilkår at søknaden fra medlemmet selv ikke avviker fra de spesifikasjoner som er gitt av rekvirerende lege. Er det tvil om rekvisisjonen medfører slikt avvik, skal saken forelegges rekvirerende lege. For at et hjelpemiddel ikke skal ha avvikende spesifikasjoner kreves det at det skal benyttes samme type modelleringsteknikk/utformingsmetode og samme type komponenter eller komponenter med tilsvarende funksjon og på tilsvarende kostnadsnivå.
Ved rekvirering av fotsenger eller ortopedisk fottøy ut over de fastsatte antallsbegrensningene må godkjent legespesialist søke om dette. Hvis legen har gitt fullmakt for fem år kan medlemmet selv søke NAV lokalt om fornyelse av fottøy ut over antallsbegrensningene. Se forskriftens § 3 punkt 4. Medlemmet kan bare søke om fottøy ut over de fastsatte antallsbegrensningene hvis NAV lokalt tidligere har innvilget fottøy ut over de fastsatte antallsbegrensningene etter søknad fra lege.
Når medlemmet selv søker om fornyelse skal dette foretas på blankett NAV 10-07.11.
Når en fastlege skriver ut en erklæring om forlengelse av fullmaktsperioden må erklæringen inneholde medlemmets navn og personnummer, type hjelpemiddel, rekvirentens navn, den opprinnelige vedtaksdato fra NAV lokalt og det antall år fullmakten forlenges med.
Kopi av fastlegens erklæring vedlegges blankett NAV 10-07.11 når denne sendes til NAV lokalt.
Fastlegen krever godtgjørelse som ved en konsultasjon.
Ferdigattest skal skrives ut på blankett NAV 10-07.12.
Ved anskaffelse
[Endret 9/04]
Spesialist i fysikalsk medisin og rehabilitering har samme rekvisisjonsrett som spesialist i ortopedisk kirurgi, se forskriftens § 3 nr. 1.
Spesialist i nevrologi og revmatologi kan utferdige rekvisisjon når det gjelder funksjonshemminger av nevrologisk/revmatologisk art, men kun til ortoser og ortopedisk fottøy. Spesialist i indremedisin kan utferdige rekvisisjon til fotsenger og ortopedisk fottøy ved diagnosen diabetes mellitus.
Spesialist i barnesykdommer (pediatri) kan utferdige rekvisisjon for ortopediske hjelpemidler i behandlingen av klumpfot (pes equino varus) og hofteleddsdysplasi hos nyfødte.
Vedlikehold
[Endret 1/03, 9/06]
Såling/flikking av ortopedisk fottøy anses som vedlikehold av ortopedisk hjelpemiddel, og utgiftene i den forbindelse dekkes av folketrygden.
Såling/flikking av alminnelig fottøy (som kan kjøpes i skoforretning/sportsforretning e.l.) dekkes ikke, selv om det har vært utført spesiell tilpasset endring av skoen, se § 2 første ledd bokstav b. Vedlikehold av den aktuelle endring kan imidlertid dekkes.
§ 4 Avtale med ortopediske verksteder og forhandlere
[Endret 9/06]
NAV Drift og Utvikling
utarbeider liste over ortopediske verksteder og leverandører som det er inngått avtale med om levering av og priser på ortopediske hjelpemidler, se forskriftens § 4 første ledd. Se vedlegg 3 for verksteder/leverandører som har inngått avtale, samt gjeldende timepriser.
§ 5 Brystprotese
§ 5 Nr. 1
[Endret 11/04]
Ensidig utviklingsanomali anses å foreligge når medlemmet mangler det ene brystet eller har vesentlig ulik bryststørrelse.
Det kan også ytes stønad til brystprotese når medlemmet på grunn av behandling for sykdom har mistet mulighet for brystdannelse.
Etter operasjon kan medlemmet få utlevert en midlertidig vattprotese (interimsprotese) på sykehuset som kan brukes inntil såret er grodd og hevelsen er gått ned. Etter en tid benyttes vanligvis en ordinær brystprotese. Utgifter til anskaffelse av vattprotese kan dekkes, se vedlegg 5.
Når det ytes stønad til brystprotese som følge av kjønnsskifteoperasjon forutsettes behovet for brystproteser å bortfalle når brystimplantater er operert inn.
En brystprotese holder vanligvis i minst 2 - 3 år. Det kan derfor som hovedregel ikke ytes stønad til fornyelse av protese før det er gått 2 - 3 år.
Det kan ytes dekning til fornyelse i den utstrekning dette er nødvendig på grunn av slitasje, rifter, kroppsendring o.l.
§ 5 Nr. 2
[Endret 9/06]
I alminnelighet blir det frarådet å anskaffe reserveprotese kort tid etter operasjonen, fordi det ofte skjer forandringer hos den opererte som gjør det nødvendig med en annen protese i løpet av de første månedene. Dersom det fremsettes krav om dekning for reserveeksemplar umiddelbart etter operasjonen, bør NAV lokalt gjøre oppmerksom på foranstående slik at anskaffelsen eventuelt utstår en tid.
§ 5 Nr. 3 og 4
[Endret 7/05, 9/06]
I separat produkt- og prisliste gis det oversikt over leverandører NAV Drift og Utvikling har inngått avtale med om levering av og priser på brystproteser. Det gis kun refusjon for produkter som er oppført i listen. Den maksimale refusjonsprisen som er anført inkluderer 25 % mva og er det høyeste beløp som refunderes av folketrygden.
Noen typer brystproteser leveres med et visst antall festeplater som inngår i prisen, se vedlegg 5. Festeplatene må skiftes etter én til to uker.
Det kan ytes dekning for inntil 52 festeplater per år inkludert det antall som følger protesen ved anskaffelsen.
Det kan også ytes dekning for utgifter til brystvorte med lim, se vedlegg 5.
Det kan ikke ytes dekning for utgifter til hudpreparater i forbindelse med liming av brystproteser på huden.
§ 5 Nr. 5
[Endret 1/04, 9/06]
Stønad til spesialbrystholder kan bare ytes til medlemmer som er operert etter 1/1-04.
Folketrygdens regelverk for brystproteser, som for eksempel bestemmelsene om rekvisisjon, direkte oppgjør, reiseutgifter osv., gjelder ikke ved anskaffelse av spesialbrystholder. Medlemmet kan få utgifter til spesialbrystholder refundert fra NAV lokalt.
Det kan ikke ytes dekning til spesielle klær. Med spesielle klær forstås også badedrakt med lommer o.l.
§ 6 Ansiktsdefektprotese
[Endret 8/02]
Ansiktsdefektprotese er en protese som ligger utenpå og dekker over en ansiktsdefekt. Ansiktsdefekten kan være medfødt eller ha sin årsak i ulykke, operasjon etter en ondartet sykdom i ansiktet eller lignende. Kunstig øre regnes som ansiktsdefektprotese.
Protesene lages under tilsyn av lege/tannlege ved offentlig sykehus.
Tannprotetisk behandling omfattes ikke av denne forskrift, se eventuelt folketrygdlovens §§ 5-6 og 5-22.
§ 6 Nr. 1
Ingen kommentar.
§ 6 Nr. 2
Det må godtgjøres av lege at reserveeksemplar er nødvendig.
§ 6 Nr. 3
Ansiktsdefektprotese kan festes til implantat (titanskrue som er festet til ben). Materialer ved slik behandling, herunder implantatet, anses som en del av protesen, og utgiftene kan dekkes.
§ 6 Nr. 4
Ingen kommentar.
§ 7 Øyeprotese
[Endret 6/99, 7/05, 9/05, 9/06, 7/09]
En øyeprotese (skallprotese) skal erstatte et øye etter medfødt skade/mangel, eller fordi øyet er fjernet etter et operativt inngrep. Det er ikke et vilkår at hele øyet mangler/er fjernet.
Folketrygden dekker også utgifter til øyeprotese av plastikk.
Det kan ytes stønad til dekning av utgifter til anskaffelse av irislinse/linse med farget glass, når spesialist i øyesykdommer bekrefter behovet og at det foreligger aniridi (mangelfullt utviklet iris) eller pupilledeformitet. Søknader skal sendes til NAV Hjelpemiddelsentral Vest-Agder, Postboks 1564, 4688 Kristiansand. Det ytes ikke stønad til dekning av utgifter til rensevæske, opplæring i bruken av hjelpemiddelet og etterkontroller.
Ved de fleste sykehus med øyeavdeling kan medlemmet få utlevert en standard øyeprotese etter operasjon. Disse er imidlertid ikke individuelt tilpasset med hensyn til øyeeplets størrelse, pupillens størrelse, øyefarge etc.
Spesialtilpasset øyeprotese lages av okularister som er tilknyttet de fleste sykehus med øyeavdeling.
§ 7 Nr. 1
[Endret 6/99]
På grunn av syredannelse i øyevæsken slites hinnen rundt øyeprotesen bort etter en tid. Det er individuelt hvor lenge en øyeprotese kan anvendes.
For personer som er operert kan fornyelse imidlertid være aktuelt relativt kort tid etter operasjonen på grunn av forandringer i øyehulen. Også i andre tilfeller kan det ytes dekning til fornyelse hyppigere enn vanlig. NAV lokalt kan i slike tilfeller kreve legeerklæring.
Hos voksne er det vanlig at en øyeprotese varer i 2 - 3 år.
For barn som vokser kan fornyelse være aktuelt oftere enn hos voksne på grunn av forandringer i øyehulen.
Polering av øyeprotese for å forlenge protesens varighet anses som fornyelse. Utgiftene til polering kan dekkes.
Det ytes dekning til fornyelse også ved beskadigelse av protesen.
§ 7 Nr. 2
[Endret 9/06]
En individuelt tilpasset øyeprotese koster omtrent det dobbelte av hva en standard øyeprotese koster. Folketrygden dekker utgifter til øyeprotese uavhengig av valg av type protese.
§ 7 Nr. 3
Barn kan ofte benytte en tidligere anskaffet protese som reserveeksemplar. Det vil derfor som regel være unødvendig å lage reserveeksemplar ved fornyelse. Dersom det likevel er nødvendig med reserveeksemplar, bør legen begrunne hvorfor den gamle protesen eller en standardprotese ikke er egnet.
§ 8 Parykk
§ 8 Første ledd
[Endret 5/03, 11/04]
Ved første gangs anskaffelse må det godtgjøres av spesialist i hudsykdommer (dermatolog) at hårtapet (alopecia) skyldes sykdom eller behandling for sykdom.
Det skilles mellom to typer tilstander til grunn for alopecia:
a. Alopecia areata (flekkvis håravfall) er en sykdomstilstand med ukjent årsak. Alopecia areata forekommer i ulike grader. Omfatter hårtapet hele, eller praktisk talt hele, hodebunnen, brukes betegnelsen alopecia totalis. Er hårtapet utbredt til all kroppsbehåring, betegnes tilstanden alopecia universalis. Som oftest er hårtapet lite, og i de fleste tilfeller vil håret vokse ut igjen. Dersom hårtapet er så utbredt at parykk er nødvendig, kan det ytes stønad.
Alopecia androgenetica (mannlig håravfall) er håravfall som skyldes androgene faktorer og androgen stimulering av hårfolliklene (androgener er viriliserende hormoner). De fleste tilfeller av håravfall er av androgen type og forekommer hos begge kjønn. Det anses ikke som en sykdomstilstand og kan derfor ikke gi rett til stønad til parykk, uansett yrke mv. Det kan gjøres unntak for barn under 18 år.
I særlige tilfeller med betydelig androgent håravfall hos kvinner kan det ytes stønad til parykk. Det må foreligge erklæring fra spesialist i hudsykdommer.
Behov for parykk etter behandling for sykdom foreligger særlig etter medikamentell behandling, f.eks. etter behandling av kreft. Det kan også være aktuelt å gi stønad til personer som har fått håret fjernet i forbindelse med kirurgisk inngrep, eller har fått skjemmende arr i hodebunnen etter operasjon/ulykke (f.eks. brann).
For at det skal kunne ytes stønad til parykk ved og etter kjønnsskifteoperasjon må i tillegg det grunnleggende kravet om at medlemmet helt eller delvis skal ha mistet håret være oppfylt.
Ved ulike teknikker kan hår skjøtes til gjenværende hår (f.eks. hårerstatning, hair-extension o.l.). Dersom dette kan erstatte parykk ved hårtap, kan det ytes stønad til dekning av utgifter. De vanlige vilkår for rett til stønad ved hårtap gjelder.
Det kan ikke ytes stønad etter denne bestemmelse til ulike former for hårimplantasjon/-transplantasjon.
Det kan heller ikke ytes dekning av utgifter til behandling for å få håret tilbake ved alopecia (minoxidilbehandling o.l.).
§ 8 Andre ledd
[Endret 1/05, 1/06, 12/08, 12/09, 12/10]
Det er ikke anledning til å overføre "gjenværende midler" til påfølgende år. Det vil si at dersom medlemmet kun kjøper en parykk som er billigere enn maksimalt stønadsbeløp ett år, kan ikke differansen mellom det parykken kostet og maksimalt stønadsbeløp "overføres" til det påfølgende år.
Det kan heller ikke ytes stønad slik at medlemmet forskutterer fremtidig stønad til parykk og får dekket utgifter utover stønadsbeløpet mot ikke å få stønad påfølgende år.
Stønadsbeløpet finner du i oversikt over satser .
§ 8 Tredje ledd
Ingen kommentar.
§ 8 Fjerde ledd
Ingen kommentar.
§ 8 Femte ledd
[Endret 1/05, 1/06, 12/08, 12/09, 12/10]
Innenfor stønadsbeløpet kan det ytes stønad til både parykk og lue til et medlem.
Stønadsbeløpet finner du i oversikt over satser .
§ 9 Alminnelig fottøy
[Endret 6/99, 6/01, 9/06]
Folketrygdens regelverk for ortopedisk fottøy, som for eksempel bestemmelsene om rekvisisjon, ferdigattest, direkte oppgjør, reiseutgifter osv., gjelder ikke ved anskaffelse av alminnelig fottøy. Medlemmet kan få utgifter til alminnelig fottøy ved ulik fotstørrelse refundert av NAV lokalt.
"To hele nummer" tilsvarer omlag 1,5 cm.
Se § 13 Saksbehandling for kontoføring.
§ 9a Prefabrikkerte ortoser
Det er et krav om at ortosen må være anskaffet av helseforetaket. Ved rekvisisjon, fornyelse og antall vises det til det som fremkommer under §1 og ortose.
§ 10 Forhåndstilsagn - direkte oppgjør
§ 10 Nr. 1 forhåndstilsagn
[Endret 1/04, 2/06, 9/06]
Når NAV lokalt gir forhåndstilsagn om ortopedisk fottøy og fotsenger, bør medlemmet informeres om de generelle bestemmelsene om egenbetaling.
Dødsfall
[Endret 9/06]
Hvis et medlem dør før et påbegynt ortopedisk hjelpemiddel er levert dekker folketrygden de utgifter som har påløpt fram til det tidspunktet det ortopediske verkstedet fikk kjennskap til dødsfallet.
Hvis et arbeid er iverksatt før forhåndsgaranti er gitt, etter bestemmelsen i forskriftens § 10, skal NAV lokalt fatte et vedtak selv om medlemmet i mellomtiden har avgått ved døden. Vedtaket skal da begrenses til å gjelde spørsmålet om dekning av medgått arbeidstid og de materialer som ikke kan tilbakeføres til lager. Det faktum at medlemmet har avgått ved døden skal ikke påvirke beslutningen om hvorvidt søknaden innvilges eller avslås.
§ 10 Nr. 2 Direkte oppgjør
[Endret 6/99]
Brystprotese
[Endret 9/04, 9/05, 9/06]
Det kan inngås avtale om direkte oppgjør mellom forhandler av brystprotese og NAV Helsetjenesteforvaltning. Avtalen skal ikke godkjennes av, eller underrettes til Arbeids- og velferdsdirektoratet.
NAV Helsetjenesteforvaltning dekker utgiftene direkte til forhandleren uavhengig av medlemmets bostedskommune.
I vedlegg 7 til dette rundskriv er det utarbeidet en mønsteravtale som skal benyttes ved inngåelse av avtale om direkte oppgjør. NAV Helsetjenesteforvaltning kan kreve skriftlig uttalelse fra forhandleren hvor det redegjøres for utvalg, lokaler, utstyr og betjeningens kvalifikasjoner før det inngås avtale.
Før avtale inngås, kan NAV Helsetjenesteforvaltning innhente uttalelse fra Foreningen for brystkreftopererte, Postboks 5327 Majorstua, 0304 Oslo, om at forhandleren fyller mønsteravtalens krav til utvalg, lokaler, utstyr og kvalifikasjoner.
NAV Helsetjenesteforvaltning kan refundere utgifter til brystprotese mv. selv om protesen er kjøpt hos forhandler som ikke har avtale om direkte oppgjør.
Ortopedisk hjelpemiddel
[Endret 9/04, 9/06]
I 2003 blir det innført elektronisk fakturering av ortopediske hjelpemidler. Det elektroniske kontrollprogrammet angir hvordan fakturaene skal spesifiseres.
Arbeids- og velferdsdirektoratet har utarbeidet mønsteravtale for direkte oppgjør med forhandler av ortopediske hjelpemidler som har inngått avtale om pris og leveranse.
Ortopediske verksteders oppgjør med folketrygden er basert på direkte oppgjør med NAV Helsetjenesteforvaltning. Ordningen bygger på tillit til at folketrygden ikke påføres unødige utgifter.
Det forutsettes at markedsføring ikke medfører merutgifter for folketrygden.
Øyeprotese/ansiktsdefektprotese
Det er ikke etablert ordning med direkte oppgjør med forhandler av slike proteser.
§ 11 Legeundersøkelse
[Endret 5/03, 7/04, 9/06]
Honorar for utfylling av blankett NAV 10-07.10 ytes etter honorartakst L15 i "Honorartakster for legeerklæringer", se forskrift gitt med hjemmel i folketrygdloven § 5-4. Det er en forutsetning at blanketten er fullstendig utfylt.
Bruk av honorartakst L15 innebærer at det har foregått en konsultasjon. Det betyr at den "nødvendige legeundersøkelse" som omtales i forskriftens § 11 faller inn under det som dekkes av takst L15. Medlemmet skal dermed ikke betale egenandel når legespesialist skriver ut blankett NAV 10-07.10.
§ 12 Dekning av utgifter til reise og opphold
[Endret 6/01, 7/04, 5/05, 9/06, 9/11]
Etter regler og takster fastsatt av Arbeids- og velferdsdirektoratet dekkes utgifter til skyss, til ledsagelse og til opphold utenfor hjemstedet i forbindelse med reise til nærmeste leverandør av hensiktsmessig ortopedisk hjelpemiddel eller protese etter denne forskrift. Dette gjelder også ved nødvendig reise for reparasjon, vedlikehold og fornyelse. Ved reise til ortopedisk verksted regnes alle verksteder innen helseregionen som nærmeste verksted. Satser for refusjon av reiseutgifter finner du i oversikt over satser.
Utlegg til reise og opphold refunderes av NAV forvaltning. I spesielle tilfeller hvor det er nødvendig å rekvirere transport på forhånd kan det ortopediske verkstedet skrive ut rekvisisjon
på blankett NAV 10–7.45.
Utgifter til reise og opphold ved måltagning, tilpasning etc. etter § 10–7 bokstav i bokføres på konto 4666000.
§ 13 Saksbehandling
[Endret 1/03]
Frist
Krav om dekning etter denne forskrift kan ikke gjøres gjeldende hvis det er gått mer enn seks måneder etter at kravet kunne ha vært satt frem, jf. lov om folketrygd §§ 22-13 og 22-14.
Kontoføring
Alminnelig fottøy
Infotrygd 251 0009 (alminnelig fottøy).
Fotseng
Infotrygd 251 9000 (ortopediske fotsenger).
Protese
Infotrygd 251 0001 (ortopediske proteser).
Nødvendig tilbehør som kosmetiske hansker, stumpsokker og elastiske bind regnes som en del av protesen. Utgiftene til slikt utstyr føres på kontoen for protese.
Fottøy
Infotrygd 251 0003 (ortopedisk fottøy). Dette gjelder også reparasjon og tilpassing av ortopedisk fottøy.
Ortose (skinne, korsett o.l.)
Infotrygd 251 0002 (støttebandasje, korsett).
Rekvisisjon
[Endret 1/03, 9/06]
For rekvirering av ortopediske hjelpemidler er det utarbeidet rekvisisjonsblanketter (Blankett NAV 10-07.10 og NAV 10-07.11).
Ordliste
[Endret 6/99]
Listen nedenfor omfatter ofte benyttede ord og vendinger.
Medisinske ord og vendinger på latin kan forekomme med varierende skrivemåte. Dersom det foreligger tvil om forståelsen kan rådgivende lege konsulteres.
|
Abduktus |
dreining ut fra medialplanet eller legemsdelens akse |
|
Adduktus |
dreining inn mot medialplanet eller legemsdelens akse |
|
Anisomeli |
ulik ekstremitetslengde/-størrelse (medfødt eller utviklet) |
|
arthritis/arthritt |
leddbetennelse |
|
arthritis deformans |
"gikt", revmatiske endringer i ledd |
|
arthritis rheumatica |
leddrevmatisme |
|
Arthrodesis |
operativt fremkalt benet sammenvoksing i ledd |
|
arthropathi |
leddlidelse i sin alminnelighet |
|
Arthrosis |
leddlidelse, oftest pga. slitasje |
|
bilateralis/bilateralt |
dobbeltsidig |
|
Bursitt |
betennelse i slimpose |
|
Calcaneus |
hælbenet |
|
calcaneodynia |
smerter i hælbenet |
|
calcaneusspore |
utvekst på hælbenet |
|
callositas/callositet |
fortykkelse av huden, "hard hud" |
|
cervicalcolumna |
ryggsøylens halsregion |
|
Chronica |
kronisk, varig |
|
Clavus |
"liktorn", "liktå" |
|
Columna |
ryggsøylen |
|
Congenitus |
medfødt |
|
Crus |
leggen |
|
diabetes (mellitus) |
sukkersyke |
|
Dropfot |
manglende evne til å løfte foten |
|
fasciitis/fasciitt |
betennelse i bindevevshinne |
|
Femur |
lårbenet |
|
Fibula |
leggbenet |
|
gon- |
forstavelse for kne |
|
Hallux |
stortåen |
|
hallux valgus |
utaddreiet stortå (ufiksert/fiksert) |
|
hallux varus |
innaddreiet stortå (ufiksert/fiksert) |
|
Hammertå |
fiksert oppadbøyet tå i grunnleddet som senere bøyer nedad |
|
Hemiplegi |
lammelse av én kroppshalvdel |
|
hofteleddsdysplasi |
samlebegrep for tilstander med feilstil-ling i hofteleddet (særlig hos spebarn) |
|
hofteleddsluksasjon |
tilstand hvor lårbenshodet står utenfor hofteskålen (særlig hos spebarn) |
|
hyper- |
forstavelse for svært, uttalt, sterk, abnorm |
|
Juvenil |
hos barn |
|
Keratosis |
for sterk utvikling av hudens hornlag |
|
Kongenitt |
se congenitus |
|
Kyfose |
skjevhet i ryggraden i medianplan (konveks bakover) |
|
Lordose |
skjevhet i ryggraden i medianplan (konveks forover) |
|
Lymfødem |
kronisk ødem i ekstremitetene grunnet forhindret lymfestrøm ved primær/sekundær sykdom i lymfekarene |
|
Mallet tå |
fiksert bøyekontraktur i ytterste tåledd |
|
Medial |
vendende/beliggende mot midtlinjen (medianplanet) |
|
metatars(us) |
mellomfoten |
|
metatarsalgia |
smerter i mellomfoten |
|
Myalgia |
muskelsmerte |
|
Myopathia |
muskellidelse i sin alminnelighet |
|
osteochondritis/-chondritt |
sykelig tilstand i ben/brusk |
|
osteochondrosis |
sykelig ben-/bruskdannelse |
|
osteomyelitis/-myelitt |
betennelse i knokkelvev |
|
ostitis/ostitt |
irritasjonsbetennelse i knokkelvev |
|
Paraplegia |
lammelse i begge underekstremiteter |
|
Patella |
kneskålen |
|
periostitis/periostitt |
irritasjonsbetennelse i benhinnen (ikke-bakteriell) |
|
peroneus-nerven |
nerve som beveger musklene på leggens forside (peroneusmusklene) og løfter foten |
|
Pes |
fot |
|
pes calcaneovalgus |
valgusstilling av hælbenet (pekende utad) |
|
pes cavo-varus |
alvorligere form for pes cavus med stor varusstilling av hælen |
|
pes cavus |
"hulfot", fot med unormalt høy fothvelving |
|
pes equino-varus |
"klumpfot", fot som er inn- og nedadbøyet |
|
pes equinus |
"spissfot", fot med nedadbøyet fotblad |
|
pes excavatus |
se pes cavus |
|
planovalgus |
"plattfot", fot med avflatet fothvelving og utadbøyet fotblad |
|
pes planus |
"plattfot", fot med avflatet fothvelving |
|
pes transversoplanus |
tverrplattfot |
|
planta (pedis) |
fotsålen |
|
plantarfasciitis/-fasciitt |
irritasjonsbetennelse i fotsålens bindevevshinne (ikke-bakteriell) |
|
poliomyelitis/-myelitt |
lammende virusbetennelse i del av ryggmargen |
|
pronasjon/pronert (fot) |
løfting av ytre fotrand |
|
quadriplegia |
se tetraplegia |
|
recidiverende |
tilbakevendende |
|
Scoliose |
skjevhet i ryggraden i sideplan |
|
Sequele |
følgetilstand, ettervirkning |
|
spondylolistese |
forskyvning av en virvel i forhold til underliggende virvel |
|
Supinasjon/supinert (fot) |
løfting av indre fotrand |
|
Synovialis |
indre benhinne i ledd |
|
Synovitt |
betennelse i synovialis |
|
Talipes |
klumpfot |
|
Talus |
rist-/springbenet (ben i fotroten) |
|
Tarsalgia |
fotsmerter i sin alminnelighet |
|
tendinitis/tendinitt |
senebetennelse (i alminnelighet ikke-bakteriell) |
|
Tetraplegia |
lammelse i alle 4 lemmer |
|
Tibia |
skinnebenet |
|
Unilateralis/unilateralt |
ensidig |
|
Valgus |
pekende utad |
|
Varus |
pekende innad |
|
ødem (oedema) |
hevelse pga. sterk væskeutsiving mellom vevcellene |