Rundskriv

§ 5-14 - Legemidler, næringsmidler og medisinsk forbruksmateriell

Utarbeidet av Rikstrygdeverket, Helsetjenestekontoret 01.05.97

Rundskrivet er omarbeidet 29.12.2008

Endret 29.09.2006 av Arbeids- og velferdsdirektoratet, Pensjon og ytelser, Helsetjenester

Sist endret 02.09.2010 jf. overskrift:

§ 8 Egenandeler. Vernepliktig.

Vedlegg

Helsedirektoratets kommentarer til blåreseptforskriften

Innledning

[Endret 8/99, 8/00, 11/00, 7/03,1/04,7/04, 11/04, 12/05, 5/06, 9/06, 12/07, 2/08]

Helse- og omsorgsdepartementet har, med hjemmel i folketrygdloven § 5-14, gitt Forskrift av 28. juni 2007 nr. 814 om stønad til dekning av utgifter til viktige legemidler og spesielt medisinsk utstyr (blåreseptforskriften).

Helsedirektoratet kan i henhold til §12 gi nærmere bestemmelser om den praktiske gjennomføringen av denne forskriften. Kommentarer i rundskrivet skal være til støtte ved anvendelsen av forskriften, og er ikke lagt opp som en sammenhengende beskrivelse av bestemmelsene på området. Det forutsettes derfor god kjennskap til forskriften.

Kommentarene er ordnet etter paragrafene i forskriften. Under hver paragraf er kommentarene ordnet alfabetisk under aktuelle stikkord.

Arbeidsrutiner og ordliste er gitt til slutt i rundskrivet.

Andre bestemmelser om legemidler

• Folketrygdloven § 5-22 (bidrag)
• Folketrygdloven § 5-24 (utlandet)
• Folketrygdloven § 5-25 (yrkesskade)
• Lovene om krigspensjonering.

§ 1 Formål

Forhåndsgodkjent refusjon

[Endret 12/05, 8/07, 2/08]

En rekke legemidler og medisinsk forbruksmateriell er forhåndsgodkjent for forskrivning på blå resept. Disse fremgår av blåreseptforskriften §§ 2, 4 og 5 med tilhørende refusjons-/produktlister, jf. legemiddelforskriften § 14-4. Produkt- og prislister til § 5 består av utvalgt medisinsk forbruksmateriell, og utarbeides og oppdateres av Arbeids - og velferdsetaten. Refusjonslisten består av utvalgte legemidler, refusjonskoder og refusjonsvilkår, og utarbeides og oppdateres av Statens legemiddelverk. Refusjonskravet for legemidlene inntrer straks legen skriver en blå resept. Dette er den mest omfattende ordningen innen det norske refusjonssystemet.

Preparater som kommer inn under ATC-gruppe J eller L 03 A, for bruk mot allmennfarlige smittsomme sykdommer, er forhåndsgodkjent etter § 4.

Individuell refusjon

[Endret 12/05, 1/06, 5/06, 9/06, 3/07, 2/08, 12/08, 9/09]

Dersom et legemiddel ikke er innvilget forhåndsgodkjent refusjon etter § 2, kan legen på vegne av pasienten søke Helseøkonomiforvaltningen (HELFO) om individuell refusjon etter § 3a og § 3b. For dietetiske næringsmidler kan det søkes om dekning etter § 6.

Bestemmelsen i § 3a gjelder legemidler som ikke er tatt opp på refusjonslisten, når legemidlet brukes mot sykdommer som allerede er refusjonsberettiget. Bestemmelsen i § 3b kan brukes når en alvorlig sykdom ikke står nevnt i refusjonslisten – i praksis er dette tolket til å gjelde sjeldne sykdommer, sykdommer der alvorlighetsgraden gjør dem sjeldne eller ved sjeldne behandlingsalternativer. Etter både §§ 3a og 3b kan det ytes refusjon til markedsførte og ikke-markedsførte legemidler. For mer informasjon se kommentarene under de aktuelle paragrafer i blåreseptforskriften. Den individuelle søknadsordningen skal, på lik linje med den forhåndsgodkjente ordningen, sikre at pasientene får tilgang til nødvendige legemidler.

For legemidler som ikke omfattes av blåreseptordningen, kan det søkes om utgiftsdekning etter folketrygdloven § 5-22 (bidragsordningen).

§ 1a Saklig virkeområde

[Endret 3/08, 6/08, 8/08, 12/08, 9/09. 2/10, 3/10]

Langvarig fase

At en sykdom har gått inn i langvarig fase betyr i denne forskrift sykdom som vil vedvare livet ut eller i mer enn to år. Kronisk sykdom kan gi symptomer kontinuerlig eller i perioder.

Langvarig behandling

Langvarig medikasjon vil si at det er behov for bruk av ett eller flere legemidler i minst tre måneder i løpet av ett år for samme sykdom. Ved forskrivning av legemidler på blå resept, skal legen påse at krav om tre måneder er oppfylt. Dersom pasienten ikke har behov for medikasjon i minst tre måneder i løpet av året, skal hvit resept benyttes. Tremånedersperioden trenger ikke være sammenhengende - flere kortere perioder kan slås sammen. Benyttes flere legemidler for samme sykdom, må den samlede behandlingstiden vare minst tre måneder. Tilfeller der fare for alvorlig sykdom gjør det påkrevd å ha legemiddelet i beredskap store deler av året, likestilles med faktisk bruk.

Blåreseptforskriften omfatter:

• vanlige kroniske sykdommer i § 2, eventuelt § 3a.
• kroniske sykdommer som ikke er nevnt i § 2, jf. § 3b.
• medisinsk forbruksmateriell til bruk ved medisinske tilstander angitt i § 5 under punktene 1-10.
• næringsmidler til spesielle medisinske formål i § 6.
• allmennfarlige smittsomme sykdommer i § 4

Etter blåreseptforskriften dekkes ikke:

• handelsvarer
• reseptfrie legemidler (det er gjort enkelte unntak i § 2 og etter § 3a og § 3b)
• homeopatpreparater /antroposofiske preparater
• legemidler som brukes til å påvise sykdom (diagnostisk)
• legemidler som brukes i forbindelse med behandling i utlandet, hvor behandling i utlandet ikke dekkes av folketrygden.
• legemidler som er under klinisk utprøvning eller som benyttes i forsøksvirksomhet/ eksperimentell behandling. Helsedirektoratet har fullmakt til å gjøre unntak for markedsførte preparater i Norge når dette er sterkt ønskelig av samfunnsmessige grunner. Refusjonsstatus for preparatet må være avklart før studien startes.
• legemidler klassifisert i gruppe A og B, såkalte vanedannende legemidler dekkes kun for sykdomstilstander under følgende refusjonskoder:
  ICD: B20-B24, D80-D84, -F2, -F3, -F4, F90, G40, G47.1, G47.4, R25.2, Z21, -53, -71 og -90
  ICPC: B90, B99, L18, P06, P81, -53, -71, -72, -73, -74 og -90.
• legemidler der finansieringsansvaret er overført til regionale helseforetak. Fra 1. juni 2006 er følgende preparater overført: Enbrel, Humira, Kineret og Remicade. Fra 1. januar 2008 er følgende preparater overført: Raptiva, Avonex, Rebif, Betaferon/Extavia og Copaxone. Fra 1. januar 2009 er Bondronat overført. Fra 1. august 2009 er Stelara overført. Fra 8. desember 2009 er Simponi overført. Fra 25. januar 2010 er Cimzia overført. 
• legemidler mv. som brukes i institusjon. Dersom det offentlige er pliktig til å dekke utgiftene til legemidler etter annen lovgivning, skal ikke utgiftene belastes folketrygden, jf. folketrygdloven § 5-1 siste ledd. Forskriften omfatter derfor ikke utgifter til legemidler som brukes i behandling i følgende institusjoner (listen er ikke uttømmende):

- helseinstitusjon som for eksempel sykehus

- behandling i poliklinikk

- behandling av dagpasient

- behandling av pasient som er under tvungent psykisk helsevern (*se under)

- aldershjem

- sykehjem

De regionale helseforetakene har ansvar for spesialisthelsetjenestene, jf. spesialisthelsetjenesteloven § 2-1a. Utgiftene til legemidler skal dekkes av det regionale helseforetaket i pasientens bostedsregion, jf. spesialisthelsetjenesteloven § 5-2, jf. § 5-1. Kommunene har ansvar for å dekke utgiftene til medisiner for personer bosatt i institusjoner og boliger med heldøgns omsorgstjenester etter sosialtjenesteloven § 4-2 og kommunehelsetjenesteloven § 1-3. Vi viser til forskrift av 26. april 1995 nr 392 om vederlag for opphold i institusjon.

* Begrenset til utgifter som knytter seg til spesialisthelsetjenestens behandling av den psykiske lidelsen og gjennomføringen av tvunget psykisk helsevern

§ 2 Forhåndsgodkjent refusjon

[Endret 11/00, 1/03, 7/03, 12/05, 9/06, 8/07, 2/08, 5/08, 9/09]

En rekke legemidler er forhåndsgodkjent for forskrivning på blå resept. Disse fremgår av blåreseptforskriften § 2, jf. legemiddelforskriften § 14-4 (refusjonslisten). Refusjonslisten er utarbeidet av - og blir oppdatert av Statens legemiddelverk. Refusjonskravet for legemidlene inntrer straks legen skriver en blå resept.

Ved noen sykdommer er det et krav at behandlingen skal være instituert (startet) av spesialavdeling i sykehus eller av spesialist, se merknadene i forskriftens § 3. Forskrives legemidlet senere av fastlege er det i noen tilfeller krav om at legen skal påføre resepten hvilken spesialist som har instituert behandlingen. Slik påtegning kontrolleres av apoteket.

Når det er et vilkår at legemidlet skal forskrives (rekvireres) av spesialist, kreves det at resepten skrives ut av spesialist innen det aktuelle fagområdet hver gang resepten fornyes.

§ 3a Refusjon for preparater som ikke er oppført i refusjonslisten for den aktuelle refusjonskoden

[Endret 11/00, 1/02, 7/03, 12/05, 9/06, 2/08, 5/08, 12/08]

Dersom det foreligger særlige grunner for å behandle sykdom som er nevnt i § 2 med andre legemidler enn de som er oppført ved denne sykdommen i § 2, kan Helsedirektoratet med hjemmel i § 3a godkjenne at det ytes refusjon.

Særlige grunner

[Endret 7/03, 12/05]

Det anses å foreligge særlig grunn for å behandle medlemmet med andre legemidler enn de forhåndgodkjente i følgende tilfeller:

• Forhåndsgodkjente prepater har ikke medført kontroll over sykdommen på grunn av manglende effekt.
• Forhåndsgodkjente preparater har medført bivirkninger som gjør det umulig å fortsette behandlingen.
• Pasienten har en annen alvorlig lidelse som utelukker bruk av forhåndsgodkjente preparater.

At forhåndsgodkjente preparater ikke kan brukes på grunn av compliance (manglende evne til å ta forskrevne legemidler) kan som hovedregel ikke godtas som særlig grunn. Unntak fra dette framgår av vedlegg 1 til § 5-14 for de aktuelle legemidlene.

Krav til forskrivning

[Endret 5/06, 2/08, 4/08, 9/09]

Søknad om individuell refusjon på vegne av medlemmet kan komme fra behandlende lege hvis søknad gjelder:

• Legemiddel markedsført i Norge med godkjent indikasjon i Norge eller EØS-land
• Apotekframstilt legemiddel inntatt i Felleskatalogen (NAF-preparater)
• Apotekframstilt legemiddel som inneholder markedsført virkestoff

Et vilkår er at behandlingen skal være instituert av spesialist i sykdommens medisinske fagfelt eller tilsvarende sykehusavdeling. Som instituering godtas også telefonkonsultasjon mellom instituerende lege og lege som søker på vegne av pasienten. Hvem som har instituert behandlingen og dato for konsultasjon skal framgå av søknaden. Eventuelle unntak fra institueringskravet framgår av vedlegg 1 til § 5-14 for det enkelte preparat.

For individuelle søknader på andre preparater skal søknaden komme fra spesialist i sykdommens medisinske fagfelt eller tilsvarende sykehusavdeling. Eventuelle unntak fra spesialistkravet framgår av vedlegg 1 til § 5-14 for det enkelte preparat.

Krav til dokumentasjon

[Endret 9/09]

For diagnoser i § 3a stilles det strengere krav til dokumentasjon sammenlignet med lidelser i § 3b. Her legges det vekt på studiedesign (det bør være kontrollerte og randomiserte studier) og effekt av preparatet ved omsøkt diagnose.

Opplysninger som skal framgå av søknaden:

• Spesifisere med preparatnavn hvilke preparater som er forsøkt tidligere.
• Begrunne hvorfor forhåndsgodkjente preparater ikke kan brukes.
• Ved søknad om ikke-markedsført preparat, begrunne hvorfor markedsførte preparater ikke kan brukes.
• Dokumentasjon på det omsøkte preparatets effekt ved den aktuelle lidelse. Dette er spesielt viktig når preparatet ikke har godkjent indikasjon i Europa.

Refusjon til vanedannende legemidler ved kroniske, sterke smerter

[Endret: 12/07, 1/08, 2/08, 3/08, 12/08]

Fra 1. januar 2008 kan det ytes individuell refusjon til vanedannende smertestillende legemidler i legemiddelklasse A og B, ved kroniske, sterke smerter med betydelig redusert livskvalitet og funksjonsevne (refusjonskode -71). Det gjelder særlige retningslinjer for refusjon av utgifter til vanedannende legemidler. Disse kommer i tillegg til de generelle retningslinjene for refusjon etter § 3 a.

Alle vedtak på vanedannende legemidler skal tidsbegrenses til to år. Vedtaket gjelder fra dato til dato.

Krav til spesialistvurdering

Ved oppstart av behandlingen skal pasienten ha gjennomgått en nøye, individuell medisinsk vurdering av spesialist i sykdommens medisinske fagfelt eller tilsvarende sykehusavdeling. Det er et vilkår for refusjon at spesialisten har vurdert faren for avhengighet som underordnet pasientens behov for behandling, og at det foreligger en plan for behandlingen. Spesialisten eller lege ved relevant sykehusavdeling skal utforme erklæringen (søknaden) til HELFO.

Ved endring i behandlingen (nytt virkestoff) eller av dosen/doseintervallet må det fremlegges ny spesialisterklæring.

Dersom pasienten har behov for å fortsette behandlingen ut over to år kan allmennlegen etter å ha konferert med relevant spesialist utforme den nye erklæringen til HELFO. Dette gjelder kun dersom behandlingen er i tråd med pasientens tidligere vedtak.

Ved oppstart og videreføring av behandling for pasienter over 75 år med et avklart smerteproblem av langvarig karakter, kan allmennlegen etter å ha konferert med relevant spesialist utforme erklæringen til HELFO. Eksempler på avklarte smerteproblem er artrose, osteoporose, postherpetisk nevralgi og diabetisk nevropati.

Dose/doseintervall og forskrivning

Det ytes stønad for den dose eller doseintervall (dersom det er aktuelt å justere dosen) som er angitt i erklæringen.

Det er et vilkår for refusjon at resepten er forskrevet av lege/legekontor eller sykehusavdeling som er angitt i vedtaket.

Opplysninger som skal framgå av erklæringen (søknaden):

• Konkret dose eller doseintervall som skal benyttes.
• Konkret angivelse av hvilke leger/legekontor eller sykehusavdeling som kan forskrive vanedannede smertestillende legemidler på blåresept til den enkelte pasienten.
• Erklæring på at faren for avhengighet er vurdert som underordnet pasientens behov for behandling.
• Erklæring på at det foreligger en behandlingsplan.
• Erklæring på at smerteanalyse er utført

Refusjon til vanedannende legemidler ved psykiske lidelser

[Endret: 12/08, 9/09]

Fra 01. januar 2009 kan det ytes individuell refusjon til vanedannende, beroligende legemidler ved psykiske lidelser av alvorlig og langvarig karakter. Med beroligende legemidler menes i denne sammenheng anxiolytika. Disse gis dekning etter følgende refusjonskoder:
ICPC-2: -72, -73, -74
ICD-10: -F2, -F3, -F4

Det gjelder særlige retningslinjer for refusjon av utgifter til vanedannende legemidler. Disse kommer i tillegg til de generelle retningslinjene for refusjon etter §3a.

Alle vedtak på vanedannende legemidler skal tidsbegrenses til to år. Vedtaket gjelder fra dato til dato.

Krav til spesialistvurdering

Ved oppstart av behandlingen skal pasienten ha gjennomgått en nøye, individuell medisinsk vurdering av spesialist i psykiatri, barnepsykiatri, nevrologi eller nevrokirurgi eller tilsvarende sykehusavdeling. Det er et vilkår for refusjon at spesialisten har vurdert faren for avhengighet som underordnet pasientens behov for behandling, og at det foreligger en plan for behandlingen. Spesialisten eller lege ved relevant sykehusavdeling skal utforme erklæringen (søknaden) til HELFO.

Ved endring i behandlingen (nytt virkestoff) eller av dosen/doseintervallet må det fremlegges ny spesialisterklæring.

Dersom pasienten har behov for å fortsette behandlingen ut over to år kan allmennlegen etter å ha konferert med relevant spesialist utforme den nye erklæringen til HELFO. Dette gjelder kun dersom behandlingen er i tråd med pasientens tidligere vedtak.

Dose/doseintervall og forskrivning

Det ytes stønad for den dose eller doseintervall (dersom det er aktuelt å justere dosen) som er angitt i spesialisterklæringen.

Det er et vilkår for refusjon at resepten er forskrevet av lege/legekontor eller sykehusavdeling som er angitt i vedtaket.

Opplysninger som skal framgå av erklæringen (søknaden):

• Konkret dose eller doseintervall for det beroligende legemidlet som skal benyttes.
• Konkret angivelse av hvilke leger/legekontor eller sykehusavdeling som kan forskrive det beroligende legemidlet på blåresept til den enkelte pasienten.
• Erklæring på at faren for avhengighet er vurdert som underordnet pasientens behov for behandling.

Overgangsordning for 2009

Dersom behandlingen er i tråd med pasientens vedtak om bidrag for 2008, og vedkommende fortsatt har behov for behandling, kan allmennlegen etter å ha konferert med relevant spesialist utforme den nye erklæringen til HELFO.

Ved endring i behandlingen (nytt virkestoff) eller av dosen/doseintervall må det fremlegges ny spesialisterklæring.

For øvrig gjelder retningslinjene som er nevnt ovenfor.

Refusjon til vanedannende legemidler ved spasmer

[Endret: 12/08, 9/09]

Fra 1. januar 2009 kan det ytes individuell refusjon til vanedannende legemidler ved alvorlig og kroniske spasmer som følge av sykdom eller skade i sentralnervesystemet. Disse gis dekning etter følgende refusjonskoder:
ICPC-2: L18
ICD-10: R25.2

Det gjelder særlige retningslinjer for refusjon av utgifter til vanedannende legemidler. Disse kommer i tillegg til de generelle retningslinjene for refusjon etter § 3a.

Alle vedtak på vanedannende legemidler skal tidsbegrenses til to år. Vedtaket gjelder fra dato til dato.

Krav til spesialistvurdering

Ved oppstart av behandlingen skal pasienten ha gjennomgått en nøye, individuell medisinsk vurdering av spesialist i nevrologi eller nevrokirurgi eller tilsvarende sykehusavdeling. Det er et vilkår for refusjon at spesialisten har vurdert faren for avhengighet som underordnet pasientens behov for behandling, og at det foreligger en plan for behandlingen. Spesialisten eller lege ved relevant sykehusavdeling skal utforme erklæringen (søknaden) til HELFO.

Ved endring av dosen/doseintervallet må det fremlegges ny spesialisterklæring.

Dersom pasienten har behov for å fortsette behandlingen ut over to år kan allmennlegen etter å ha konferert med relevant spesialist utforme den nye erklæringen til HELFO. Dette gjelder kun dersom behandlingen er i tråd med pasientens tidligere vedtak.

Dose/dosespenn og forskrivning

Det ytes stønad for den dose eller doseintervall (dersom det er aktuelt å justere dosen) som er angitt i spesialisterklæringen.

Det er et vilkår for refusjon at resepten er forskrevet av lege/legekontor eller sykehusavdeling som er angitt i vedtaket.

Opplysninger som skal framgå av erklæringen (søknaden):

• Konkret dose eller doseintervall for det beroligende legemidlet som skal benyttes.
• Konkret angivelse av hvilke leger/legekontor eller sykehusavdeling som kan forskrive det beroligende legemidlet på blåresept til den enkelte pasienten.
• Erklæring på at faren for avhengighet er vurdert som underordnet pasientens behov for behandling.

Overgangsordning for 2009

Dersom behandlingen er i tråd med pasientens vedtak om bidrag for 2008, og vedkommende fortsatt har behov for behandling, kan allmennlegen etter å ha konferert med relevant spesialist utforme den nye erklæringen til HELFO.

Ved endring av dosen/doseintervallet må det fremlegges ny spesialisterklæring.

For øvrig gjelder retningslinjene som er nevnt ovenfor.

§ 3b Kroniske sykdommer som ikke er omfattet av refusjonskodene i § 2

[Endret 1/06, 9/06, 2/08, 12/08]

Etter forskriften § 3b kan det unntaksvis ytes stønad til kostbare medikamenter som brukes til behandling av kroniske sykdommer som ikke er nevnt i § 2. Helsedirektoratet har lagt til grunn at bestemmelsen som følge av dette bare vil komme til anvendelse i følgende tilfeller:

• sjeldne sykdommer, dvs. mindre enn 500 personer i Norge (se ordliste)
• sykdommer der alvorlighetsgraden gjør dem sjeldne
• sjeldne behandlingsalternativer

Kostbare medikamenter

[Endret 7/03, 12/05]

I forhold til hva som er kostbare medikamenter, er det naturlig å ta utgangspunkt i beløpet som til enhver tid er satt som egenandelstak 1.

Krav til forskrivning

[Endret 5/06, 4/08, 9/09]

Søknad om individuell refusjon på vegne av medlemmet kan komme fra behandlende lege hvis søknad gjelder:

• Legemiddel markedsført i Norge  med godkjent indikasjon i Norge eller EØS-land
• Apotekframstilt legemiddel inntatt i Felleskatalogen (NAF-preparater)
• Apotekframstilt legemiddel som inneholder markedsført virkestoff

Et vilkår er at behandlingen skal være instituert av spesialist i sykdommens medisinske fagfelt eller tilsvarende sykehusavdeling. Som instituering godtas også telefonkonsultasjon mellom instituerende lege og lege som søker på vegne av pasienten. Hvem som har instituert behandlingen og dato for konsultasjon skal framgå av søknaden. For enkelte kostbare preparater som benyttes for sjeldne sykdommer vil det være krav om at søknad skal komme fra spesialist i sykdommens medisinske fagfelt eller tilsvarende sykehusavdeling.

For individuelle søknader på andre preparater skal søknaden komme fra spesialist i sykdommens medisinske fagfelt eller tilsvarende sykehusavdeling. Eventuelle unntak fra spesialistkravet framgår av vedlegg 1 til § 5-14 for det enkelte preparat.

Krav til dokumentasjon

For diagnosene i § 3b som kommer under definisjonen sjeldne sykdommer stilles det mindre krav til dokumentasjon sammenlignet med lidelser i § 3a. For veldig sjeldne sykdommer kan det være tilstrekkelig med "case reports" som viser preparatets effekt på omsøkt lidelse.

Opplysninger som bør framgå av søknaden:

• Spesifisere med preparatnavn hvilke preparater som eventuelt er forsøkt tidligere.
• Ved søknad om ikke-markedsført preparat, begrunne hvorfor markedsførte preparater ikke kan brukes.
• Dokumentasjon på det omsøkte preparatets effekt ved den aktuelle lidelse. Dette er spesielt viktig når preparatet ikke har godkjent indikasjon i Europa.
• Det skal fremkomme opplysninger om sykdommens alvorlighetsgrad.

§ 4 Legemidler ved allmennfarlige smittsomme sykdommer

[Endret 2/08, 9/09, 8/10]

De særregler som gjelder for refusjon av legemidler ved allmennfarlige smittsomme sykdommer, er diktert av hensyn til smittefare, og av at de sentrale helsemyndigheter ønsker å ha full kontroll med behandling av disse sykdommene.

Det er bare ved de sykdommer som er uttrykkelig nevnt i § 4 at legemidlene kan forskrives etter denne paragraf. Antibiotika (antiinfektiva) forskrevet ved andre infeksjoner kan ikke forskrives etter denne bestemmelsen.

Rekvisisjon

[Endret 11/00, 7/03, 12/05]

Antiinfektive legemidler (ATC-gruppe J) og immunstimulerende legemidler (ATC-gruppe L 03 A) er forhåndsgodkjent for forskrivning på blå resept. Det er ikke krav om at preparatet er markedsført i Norge.

Til behandling og sanering av bærerskap ved MRSA (Multiresistente gule stafylokokker) er følgende legemiddelgrupper (ATC-grupper) forhåndsgodkjente for forskrivning på blå resept: J01 (Antibakterielle midler til systemisk bruk), D06A (Antibiotika til utvortes bruk), D08A (Antiseptika og desinfiserende midler), R01AX (andre preparater til lokal bruk i nesen), R02A (preparater til lokal bruk i hals) og A01A B (Antiinfektiver og antiseptika til lokal behandling i munn). Det er ikke krav om at preparatene er markedsført i Norge.

Legen har ikke adgang til å rekvirere legemidlene til seg selv på vegne av pasienten etter denne paragraf. Det er dog gjort unntak ved HIV-infeksjon, da kan legen rekvirere legemidlene til seg selv for å bevare pasientens anonymitet.

Legen kan rekvirere vaksiner til den smittede og nærkontakter på én blå resept.

Vaksiner, sera og immunglobuliner som skal dekkes av folketrygden, skal rekvireres fra og utleveres av Folkehelseinstituttet.

Reisevaksiner omfattes ikke av § 4.

Oppgjør

[Endret 9/04, 12/05, 9/06, 2/08, 12/08, 9/09, 3/10]

1.	Tuberkulosemedikamenter: Oppgjør for tuberkulosemedikamenter som kun skal rekvireres av sykehusapotek foretas av HELFO regionkontor.
2.	Vaksiner, immunglobuliner og immunsera: Oppgjør for vaksiner, immunglobuliner og immunsera som utleveres av Statens Institutt for Folkehelse etter § 4 foretas av HELFO Oslo.

§ 5 Medisinsk forbruksmateriell

[Endret 12/03, 07/04, 11/05, 9/06, 2/08, 12/08]

Helsedirektoratets retningslinjer til § 5 er uttømmende. Dersom indikasjonen ikke omfattes av ett av forskriftspunktene, eller hvis produktet ikke er oppført i produkt- og prislisten som hører inn under de respektive forskriftspunktene, er det ikke hjemmel for å yte stønad.

Produkt- og prislister finnes på http://www.nav.no/.

Forskriften åpner ikke for at det etter § 5 kan ytes stønad til formål som ikke er hjemlet i forskriftens § 5 eller produkter som ikke er oppført i produkt- og prislistene. Bestemmelsene i forskriftens § 3 omfatter bare medikamenter til behandling av kroniske sykdommer, § 3 omfatter ikke medisinsk forbruksmateriell.

§ 5 nr. 1 Inkontinens

[Endret 3/01, 11/05, 9/06, 2/08, 12/08]

I separat Produkt- og prisliste gis det oversikt over leverandører Helsedirektoratet har inngått avtale med om levering av og priser på medsinsk forbruksmateriell. Det gis kun refusjon for produkter som er oppført i listen. Den maksimale refusjonsprisen som er anført, inkluderer 25 % mva og er det høyeste beløp som refunderes av folketrygden.

Bleier

[Endret 3/01, 3/02]

Utgifter til bleier dekkes ved varig inkontinens. Refusjonsberettigede bleier, se separat produkt- og prisliste for inkontinensmateriell.

Inkontinens

[Endret 8/99, 11/00, 3/01, 3/02, 11/05]

Refusjonsberettiget inkontinensmateriell er oppført på separat produkt- og prisliste.

For barn gjelder følgende retningslinjer:

Hos barn med nattenurese dekkes utgiftene fra barnet fyller åtte år. Det er et vilkår at forskrivningen er instituert av spesialist i vedkommende disiplin og at behandlingen med "signalmatte" og/eller relevant medikament ikke har ført frem.

Hos barn med daginkontinens for urin og/eller avføring dekkes utgiftene fra barnet fyller fem år, men fra barnet fyller ett år dersom det har varig lammelse av urinblæren og/eller endetarmen (spinale misdannelser/skader). Det er et vilkår at forskrivningen er instituert av spesialist i pediatri, barnekirurgi, nevrologi, urologi og/eller gastrokirurgi, og at adekvat undersøkelse og behandlingsforsøk ikke har ført frem.

Rett til refusjon har også personer med stressinkontinens.

Det ytes ikke refusjon for salver, rensemidler, hansker o.l. Det kan ytes stønad til utgifter til hudfilm ved irritasjonsdermatitt, men ikke til forebyggende behandling.

§ 5 nr. 2 Kateter

[Endret 8/99, 3/02, 2/03, 12/03, 1/04, 11/05, 2/08, 6/08]

Refusjonsberettigede katetre, se separat produkt- og prisliste for katetre.

Ved intermitterende kateterisering av barn under 2 år dekkes utgifter til sterile hansker. Første gangs rekvisisjon av sterile hansker må være utstedt av urologisk avdeling i et helseforetak.

Utgifter til blæreskyllevæsker oppført i Produkt- og prislisten dekkes under hjemmelspunkt 2.

§ 5 nr. 3 Strupeopererte

[Endret 8/99, 11/05, 2/08]

Til strupeopererte (f.eks. laryngektomerte) godtgjøres utgifter til:

• Indre kanyler (ved fornyelse)
• Kompresser (usterile)
• Natriumklorid 9 mg/ml
• Smekker (herunder papirholder, dusjsmekker)
• Splitkompresser
• Stomabandasjer
• Sugekateter
• Sugeslanger

Midler til vask/rens av kanyle (indre del) godtgjøres ikke. Når det gjelder hjelpemidler, henvises til rundskriv 10-7.

§ 5 nr. 4 Diabetes (Sukkersyke)

[Endret 8/99, 3/01, 11/05, 12/05, 2/08]

Med "penn" forstås injeksjonspenn til injeksjon av insulin med kanyle.

"Spisser" (= kanyler) brukes til å trekke opp insulin i sprøyten og injisere den.

"Lansetter" brukes til blodprøvetaking.

Med "materiell" forstås teststrimler til måling av glukose og ketoner i blod eller urin.

Det ytes ikke refusjon etter denne forskrift for utgifter til stikkapparat eller fotometer til avlesning av blodsukkertest.

Refusjonsberettiget diabetesutstyr, se separat produkt- og prisliste.

§ 5 nr. 5 Stomi

[Endret 3/01, 2/08]

Refusjonsberettiget stomiutstyr, se separat produkt- og prisliste.

Etter praksis dekkes nødvendig stomiutstyr også for personer med midlertidig utlagt tarm/urinleder. Ved parastomalt brokk regnes brokkbind som stomiutstyr. Det kan dekkes utgifter til inntil to brokkbind pr. kalenderår.

§ 5 nr. 6 Blødersykdom

[Endret 2/08]

Ingen merknader.

§ 5 nr. 7 Lungesykdom

[Endret 12/03, 9/06, 2/08, 12/08]

Indikasjonsbeskrivelsen i § 5 punkt 7 er ikke ment å skulle omfatte kun diagnosene KOLS og astma. Andre kroniske lungesykdommer med obstruktiv effekt, kan også legges til grunn for stønad etter punkt 7.

Bestemmelsen om at anskaffelse av PEF måler bør være tilrådd av spesialist, er ikke å oppfatte som et absolutt krav. Dersom anskaffelsen ikke er tilrådd av spesialist i en av de nevnte disipliner, må legen ha vurdert sin kompetanse til å forskrive PEF måleren. HELFO kan følgelig legge til grunn at legen har vurdert sin kompetanse.

Når det gjelder transtracheal oksygenbehandling, kan det ikke gis stønad til annet forbruksmateriell enn det som fremgår av forskriften (katetre og forlengelsesslanger).

§ 5 nr. 8 Veksthormonforstyrrelse

[Endret 2/08]

Etter praksis omfatter bestemmelsen både barn som har for liten og barn som har for sterk lengdevekst.

§ 5 nr. 10 Hoftebeskytter

[Tilføyd 3/02, 2/08]

Når det i forskriften står at det kan tilstås fire hoftebeskyttere per år på en blå resept, betyr dette at bestemmelsen i forskriftens § 5 om tre måneders forbruk ikke kommer til anvendelse. Fire hoftebeskyttere kan dermed utleveres samtidig i en ekspedisjon.

Refusjonsberettigede hoftebeskyttere, se separat produkt- og prisliste.

§ 6 Næringsmidler til spesielle medisinske formål

[Endret 7/04, 12/05, 5/06, 9/06, 2/08, 12/08]

Legen kan søke om individuell refusjon for næringsmidler på vegne av brukeren. HELFO har utarbeidet søknadsskjema for individuell refusjon til næringsmidler etter § 6. Skjemaet finnes på http://www.nav.no/ eller bestilles fra det lokale NAV kontoret. Godtgjørelse for utfylling av overnevnte blanketter, jf. gjeldende honorartakst for legeerklæring.

Forskriftens § 6 skal angis som hjemmel når det fattes vedtak om stønad til næringsmidler til spesielle medisinske formål. Tidligere ble vedtak om stønad til dietetiske næringsmidler fattet etter samme hjemmel som vedtak om stønad til legemidler. Innplassering av en ny § 6 i forskriften innebærer at etablert praksis videreføres slik at den samme stønaden skal gis til anskaffelse av stort sett de samme produktene på de samme indikasjonene som tidligere.

De fullmakter som HELFO tidligere har fått gjennom Vedlegg 1 skal videreføres, og tilsvarende fullmakter skal fremgå av dette rundskrivet.

Helsedepartementet har i forskrift om næringsmidler til spesielle medisinske formål (dietetiske næringsmidler) fastsatt begrensninger i frambudet. For å kunne framby slike næringsmidler til forbruker kreves det at foretaket har tilknyttet lege, klinisk ernæringsfysiolog, farmasøyt eller sykepleier. Før HELFO kan inngå mønsteravtale som omfatter næringsmidler til spesielle medisinske formål med bandasjist må denne dokumentere at forskriftens krav er tilfredstilt.

Fullmakter

[Endret 7/04, 11/04, 6/05, 12/05, 5/06, 12/07]

Stønad kan gis på følgende indikasjoner:

Punkt 1	Sykelige prosesser som affiserer munn, svelg og spiserør og som hindrer tilførsel av vanlig mat. Sykelige prosesser som affiserer mage eller tarm og som hindre opptak av viktige næringsstoffer. Stoffskiftesykdom. (Metabolsk sykdom) Behandlingsrefraktær epilepsi.
Punkt 2	Laktose-, melkeprotein-intoleranse/-allergi hos barn under 10 år.
Punkt 3	Fenylketonuri (Føllings sykdom)
Punkt 4	Kreft/immunsvikt eller annen sykdom som medfører så sterk svekkelse at næringstilskudd er påkrevd.

Ved søknad etter § 6 punkt 1, 2 og 4 må behandlingen være instituert av relevant spesialist eller tilsvarende sykehusavdeling. Ved søknad om stønad til kaloririke spesialpreparater ved kreft/immunsvikt stilles det ikke krav om at legen skal ha relevant spesialistgodkjenning.
Ved punkt 3, fenylketonuri, kan de næringsmidlene som står på Produkt- og prislisten rekvireres på blå resept uten søknad under forutsetning av at behandlingen og bruken av spesialkosten er under stadig kontroll av spesialavdeling eller spesialpoliklinikk.

Stoffskiftesykdom skal i denne sammenheng gis en vid betydning. Sykdom i bukspyttkjertel, lever eller nyre kan legges til grunn for stønad til dietetiske næringsmidler hvis slik sykdom gjør det nødvendig å anvende dietetiske næringsmidler.

Pasienter med behandlingsrefraktær epilepsi, som ikke reagerer tilstrekkelig på antieptileptika, kan få dekket utgifter til næringsmidler brukt i ketogen diett.

Ved søknad etter punkt 4 – annen sykdom som medfører så sterk svekkelse at næringstilskudd er påkrevd må medlemmets svekkelse være en direkte konsekvens av den sykdommen medlemmet har. Manglende matlyst kan ikke legges til grunn for ytelse av stønad til dietetiske næringsmidler.

Produkt- og prislister

[Endret 12/07]

Det er utarbeidet produkt- og prislister over næringsmidler til spesielle medisinske formål. Det ytes bare stønad etter de prisene produkt- og prislistene angir. Det ytes i utgangspunktet bare stønad til næringsmidler som står oppført i de Produkt- og prislister som NAV Drift og Utvikling har utarbeidet med hjemmel i § 5–14. Det kan unntaksvis ytes stønad til andre dietetiske næringsmidler enn de som står oppført i Produkt- og prislistene. Det må da dokumenteres med legeerklæring at medlemmet ikke kan bruke de næringsmidlene som står oppført i Produkt- og prislistene. Det skal da angis hvilke av de godkjente produktene som har vært forsøkt brukt, og årsaken til at ingen av de forhåndsgodkjente produktene kan benyttes skal spesifikt oppgis.

Det skal betales egenandel for næringsmidler på samme måte som for legemidler og spesielt medisinsk utstyr.

§ 7 Forskrivning og utlevering fra apotek og bandasjist

[Tilføyd 11/05, 8/07, 2/08]

Legens eget bruk

[Endret 9/06, 2/08, 12/08]

Helsedirektoratet har av kontrollmessige grunner ikke funnet å kunne godta at leger forskriver legemidler mv. til eget bruk på blå resept. Legemidler rekvirert til bruk ved legevakt kan heller ikke forskrives på blå resept.

Legen kan forskrive legemidler på blå resept til egne familiemedlemmer.

Under ICD refusjonskodene D80-D84, B20-B24 og Z21 og ICPC refusjonskodene B99 og B90 i refusjonslisten til § 2 fremgår det at legen kan rekvirere visse medikamenter i sitt navn på blå resept. Dette er av hensyn til pasientenes personvern, og gir ikke legen adgang til å rekvirere medikamentene til eget bruk, til egen praksis e.l.

Lengre utenlandsopphold

Ved lengre utenlandsopphold kan apoteket utlevere legemidler for inntil ett års forbruk om gangen. Det skal beregnes egenandel per utlevert mengde som tilsvarer tre måneders forbruk. Dersom oppholdet strekker seg over to kalenderår og medlemmet har frikort for innværende kalenderår, skal det betales egenandel for det forbruket som skal skje neste år. Et eksempel er der pasienten drar til utlandet 1. november og er tilbake 1. august. Dersom pasienten ber om å få utlevert legemidler for 9 måneders forbruk i november, gjelder frikortet bare for den første ekspederingen. Pasienten må betale egenandel på vanlig måte for de to neste ekspederingene. Disse egenandelene, som faktisk er betalt i inneværende år og som er beregnet etter inneværende års regler for beregning av egenandel, skal føres på kvitteringskortet for neste kalenderår og regnes med i opptjeningen til frikortet dette kalenderåret.

Sammensatte preparater

[Endret 3/03, 12/05, 2/08]

Når apoteket produserer et sammensatt preparat til parenteral bruk kan emballasjen innkalkuleres i prisen. Med emballasje forstås glass, infusjonskassetter og tilsvarende. Infusjonssett, pumper etc. kan ikke regnes som emballasje, og utgiftene skal ikke dekkes av folketrygden. Hvis behandlingen foregår i regi av spesialisthelsetjenesten har helseforetakene ansvaret for å dekke utgiftene til nødvendig materiell, selv om pasienten er utskrevet fra sykehuset.

1 månedsregel - sykehusapotek

[Endret 8/99, 7/03, 12/05, 9/06, 8/07, 2/08, 12/08]

Helsedirektoratet har inntil videre godkjent at sykehusapotek, for folketrygdens regning, ekspederer legemidler og dietetiske næringsmidler for sondeernæring som ellers må godkjennes av HELFO. Godkjennelsen gjelder pasienter som ved utskrivning fra sykehus ikke kan ha avbrudd i behandlingen. Forutsetningen er at pasienten ikke kan betale legemidlet på stedet. Sykehusapoteket kan foreta en engangs ekspedering for inntil en måneds behandling. Denne bestemmelsen omfatter ikke legemidler som benyttes eksperimentelt, i forbindelse med klinisk utprøving e.l.

På resepten skal sykehuslegen ha påført den dato pasienten utskrives. Sykehusapoteket skal legge kopi av slike resepter i egen bunke ved innsending av samleregning.

Sykehuslegen skal sende søknad om godkjennelse til HELFO i pasientens region.

Sykehusapoteket skal gjøre pasienten oppmerksom på at vedkommende selv må betale utgiftene ved senere ekspedering dersom søknaden ikke blir godkjent. Dette gjelder også dersom søknaden fortsatt er til behandling.

§ 8 Egenandeler

[Endret 8/99, 4/03,1/04, 9/04, 4/05, 6/05, 12/05, 8/07, 12/07, 2/08, 6/08, 9/09, 3/10, 9/10]

Pasienten betaler en egenandel på 38 prosent, men maksimalt 520 kroner (2010) per resept (se ordliste) for legemidler og medisinsk forbruksmateriell på blå resept.

Egenandelen for legemidler og spesielt medisinsk utstyr omfattes av frikortsordningen, jf. folketrygdloven § 5-3. Når egenandelene for legehjelp, psykologhjelp, legemidler og sykepleieartikler på blå resept og syketransport samlet overstiger egenandelstak 1 i løpet av ett kalenderår, får pasienten frikort, og ytterligere utgifter dekkes fullt ut av folketrygden.

Har legen under en konsultasjon skrevet ut flere reseptblanketter til pasienten, anses dette som en resept. Det har ingen betydning om legemidlene er rekvirert for en eller flere sykdommer.

Nye satser for betaling av egenandel gjelder fra den dag de trer i kraft. Dette gjelder også for resepter som er skrevet ut før denne datoen.

Likeverdige legemidler (generiske legemidler) kan byttes på apoteket. Et likeverdig legemiddel inneholder samme virkestoff, i samme mengde per tablett. Navn og utseende på preparatene kan derimot være forskjellig. Det er innført trinnprissystem for en del byttbare legemidler. Folketrygden refunderer opptil trinnprisen for de legemidlene som omfattes av ordningen.

Apoteket vil kunne foreslå at pasienten bytter til et rimeligere alternativ enn det legen har forskrevet. Dersom pasienten krever å få utlevert det legemiddel som står på resepten, og det er dyrere enn det apoteket foreslår, må pasienten betale mellomlegget selv. I tillegg må vedkommende betale vanlig egenandel. Mellomlegget kan ikke påføres egenandelskortet, og det tas ikke med i beregningsgrunnlaget for frikort. Dette mellomlegget skal også betales av dem som ellers er fritatt for å betale egenandel på blå resept.

Hvis legen har skrevet på resepten at han eller hun reserverer seg mot at pasienten skal bytte medisin, skal imidlertid pasienten bare betale vanlig egenadel, og apoteket skal utlevere den medisinen som står på resepten.

Fritak fra å betale egenandel

[Endret 9/06, 8/07, 11/07, 1/08, 2/08, 6/08, 12/08, 3/10]

Personer som ikke skal betale egenandel må legge frem dokumentasjon som bekrefter dette. Dersom personen ikke kan dokumentere retten til egenandelsfritak på apoteket eller hos bandasjisten, må det avkreves egenandel på vanlig måte. Medlemmet må da henvende seg til sitt lokale NAV kontor for eventuelt å få refundert egenandelen.

Barn under 16 år og minstepensjonister skal ikke betale egenandel for legemidler.

Egenandel som er betalt ved krigsskade refunderes av NAV lokalt, jf. folketrygdloven kapittel 13, samt lovene om krigspensjonering.

Egenandel som er betalt ved godkjent yrkesskade og for vernepliktige militærpersoner refunderes av HELFO, jf. folketrygdloven §§ 5-23 og 5-25.

Ved sykdommer nevnt i § 4 skal det ikke betales egenandel for legemidler av hensyn til sykdommens smittefarlighet. Egenandel skal heller ikke betales ved sykdommer som kommer inn under følgende refusjonskoder:
ICD: D80-D84, B20-B24, Z21, -90 og - 53
ICPC: -90, -53, B99 og B90

Krigspensjonister

[Endret 9/06, 8/07, 2/08, 12/08]

Krigspensjonister som ikke ønsker å legge ut egenandel for legemidler på blå resept kan søke HELFO om å få et vedtak om årsakssammenheng. HELFO skriver ut vedtak om årsakssammenheng mellom det navngitte legemidlet og krigsskaden på grunnlag av en vurdering tilsvarende den vurderingen som foretas når en krigspensjonist krever refusjon av utlegg for egenandel. Krigspensjonister som har fått vedtak om krigspensjon etter tilleggsloven om krigspensjon av 1968 trenger ikke søke HELFO om slikt vedtak. Arbeids- og velferdsdirektoratets vedtak om krigspensjon etter tilleggsloven av 1968 gir i praksis rett til fritak fra å betale egenandel på alle legemidler som skrives ut på blå resept.

Krigspensjonisters rett til å slippe å legge ut for egenandelen gjelder bare for legemidler som etter forskriften kan skrives ut på blå resept etter § 2, eller legemidler som det er fattet vedtak om etter blåreseptforskriftens § 3a eller § 3b. Når vedtaket fra HELFO om årsakssammenheng eller vedtak fra Arbeids- og velferdsdirektoratet etter tilleggsloven om krigspensjon av 1968 brukes til å dokumentere rett til fritak fra å betale egenandel har disse vedtakene ingen tidsbegrensning.

Krigspensjonister kan bare fritas fra å betale egenandel når vedtaket fra HELFO om årsakssammenheng eller vedtak fra Arbeids- og velferdsdirektoratet etter tilleggsloven om krigspensjon av 1968 fremvises. (Ordningen gjelder fra 1. juli 2005)

Minstepensjonister

[Endret 3/06, 9/06, 8/07, 11/07]

Alderspensjonister som mottar full eller delvis minstepensjon (grunnpensjon og særtillegg) er fritatt for å betale egenandel på blå resept. AFP-pensjonister regnes som alderspensjonister. Alders- og uførepensjonister som mottar en pensjon fra folketrygden som er lik eller mindre enn beløpet for minstepensjon, jf folketrygdloven § 3-4, omfattes av egenandelsfritaket.

Personer uten pensjonsrettigheter etter folketrygdloven faller utenfor fritaksordningen, for eksempel pensjonister bosatt i Norge som bare har pensjonsytelser fra utlandet.

Personer med kort botid i Norge som mottar supplerende stønad etter lov av 29. april 2005 nr. 21 er å anse som likestilt med minstepensjonister, jf. forskriftens § 7 nr. 2. Det betyr at de ikke skal betale egenandel for legemiddel/utstyr på blå resept fra og med den 01.04.06, med tilbakevirkende kraft fra den 01.01.06. NAV lokalt kan refundere slike utgifter på samme måte som til en minstepensjonist.

Retten til egenandelsfritak er en personlig rettighet, og omfatter ikke minstepensjonistens barn eller andre nære pårørende.

Minstepensjonistene får informasjon om ordningen på meldinger om pensjonsutbetaling. Teksten på utbetalingsmeldingen er:

"Alders- og uførepensjonister med minstepensjon fra folketrygden er fritatt for egenandel for medisiner og sykepleieartikler på blå resept. Denne meldingen kan vises på apoteket eller hos bandasjisten som en bekreftelse på at du omfattes av reglene om egenandelsfritak."

Utbetalingsmeldingen gjelder som gyldig dokumentasjon på apotek og hos bandasjist det året den er sendt og påfølgende år. Det betyr for eksempel at utbetlingsmelding som sendes ut i september 2004 gjelder som dokumentasjon fram til 31.12.2005. I desember 2002 fikk minstepensjonistene et eget brev om egenandelsfritaket. Dette brevet gjelder som gyldig dokumentasjon ut året 2004.

Hvis minstepensjonisten ikke kan dokumentere retten til egenandelsfritak på apoteket eller hos bandasjisten, må det avkreves egenandel på vanlig måte. Medlemmet må da henvende seg til NAV lokalt for eventuelt å få refundert egenandelen.

Når lege fakser resepter til apoteket/bandasjisten, kan legen eventuelt også fakse over pasientens bekreftelse på at han eller hun er minstepensjonist. Dette er aktuelt i tilfeller hvor brukeren ikke selv går på apoteket eller til bandasjisten, men får tilsendt legemidler eller medisinsk utstyr.

Vernepliktig

[Endret 8/00, 7/03, 6/05, 12/05, 9/06, 8/07, 12/07, 1/08, 12/08, 9/10]

Avsnittet om fritak for egenandel for vernepliktige er tatt inn i rundskrivet til §5-25.

Blåresept utstedt til EØS-borger - ekspedisjon og betaling

Ekspedisjon

Resept utstedt av lege autorisert i Norden eller EØS kan ekspederes på norsk apotek, jf. rekvirerings- og utleveringsforskriften § 7.4.

Betaling

Blå resept forskrevet av lege med autorisasjon i Norge:

- Pasienten betaler kun egenandel. EØS-borgeren må legge fram dokumentasjon som viser rett til helsetjenester. Statsborgere fra de nordiske landene, Storbritannia og Nord-Irland trenger ikke vise Europeisk helsetrygdkort.

Blå resept forskrevet av lege med autorisasjon i annet EØS-land (Svært sjeldent, fordi utenlandske leger ikke kjenner til blåreseptordningen):

- Pasienten betaler kun egenandel. EØS-borgeren må legge fram dokumentasjon som viser rett til helsetjenester. Statsborgere fra de nordiske landene, Storbritannia og Nord-Irland trenger ikke vise Europeisk helsetrygdkort!

§ 9

Ingen merknad

§ 10 Opplysninger på blåresepter
Godkjente blanketter

[Endret 9/06, 2/08, 4/08, 5/08, 12/08]

Viktige legemidler, næringsmidler og medisinsk forbruksmateriell skal være forskrevet av lege på særskilt fastsatt blankett, blankett NAV 05-14.15 ("blå resept"). Gyldig blankett (endret 03.2008 eller nyere) bestilles fra det lokale NAV kontoret.

Bruker legen ugyldig eller mangelfull blankett, skal HELFO gi beskjed om at blanketten ikke kan benyttes. Dersom legen fortsetter å bruke ikke godkjent blankett, skal HELFO gjøre legen oppmerksom på at retten til å forskrive på trygdens regning kan gå tapt. Dersom legen fortsatt ikke følger denne rettledningen, skal saken rapporteres til Helsedirektoratet.

Utfylling av blåreseptblanketten

Hvilke opplysninger som skal oppgis på blåreseptblanketten om pasienten, legemidlet/produktet og legen er lik for alle resepter, og følger av krav i rekvirerings- og utleveringsforskriften.

Legemidler/produkter som dekkes etter ulike bestemmelser kan forskrives på samme resept, og det er ikke satt noen begrensning for antall preparater/produkter per reseptblankett.

Ved forskrivning av legemidler på forhåndsgodkjent refusjon krysses det av for § 2 på blanketten og refusjonskode angis (enten som ICPC eller ICD). Det oppfordres til kun å benytte enten ICPC eller ICD på en blankett.

Ved forskrivning av medisinsk forbruksmateriell på blå resept krysses det av for § 5 på blanketten og punkt angis (punkt 1-10).

For legemidler og næringsmidler hvor det foreligger vedtak om individuell refusjon fra HELFO krysser legen av for den bestemmelsen som vedtaket angir (og angir evt også refusjonskode hvis vedtak er etter § 3a). Benyttes blåresept blanketten før vedtak fra HELFO foreligger krysser legen av for "Søknad er sendt NAV Helsetjenesteforvaltning, dato...". I tilfeller hvor angivelse av bestemmelse på blåresepten og vedtak fra HELFO ikke er lik, skal utleverer (apotek og bandasjist) benytte bestemmelsen i HELFOs vedtak, med mindre annet er besluttet av Helsedirektoratet.

Ved forskrivning av legemidler i reseptgruppe A skal A-resept blankett benyttes i tillegg til blåreseptblanketten. Hvis dette av praktiske årsaker ikke er hensiktsmessig, kan det godtas at refusjonsopplysninger påføres A-resept blanketten.

Ved nødekspedisjon jf. utleveringsforskriften § 7-3, kan apotek kun kreve utgifter refundert en gang per bruker per 60. dag.

§ 11 Sanksjoner

[Endret 9/06, 2/08, 12/08]

Ved mistanke om at en lege har forskrevet legemidler i strid med forskriftene, skal HELFO undersøke saken, og bringe den inn for Helsedirektoratet dersom det avdekkes forhold som kan rammes av denne bestemmelsen, jf. folketrygdlovens §§ 25-7 og 25-12.

§ 12 Praktisk gjennomføring

[ Endret 11/04, 12/05, 9/06, 8/07, 2/08, 12/08]

Oppgjør for utgifter til legemidler mv. skjer fra 01.09.04 direkte mellom HELFO og apotek eller bandasjist. HELFO må ha samtykke fra Helsedirektoratet for å kunne inngå avtale om direkte oppgjør i andre tilfeller enn de som er nevnt nedenfor.

Helsedirektoratet har utarbeidet mønsteravtale for direkte oppgjør mellom HELFO og apotek, se Vedlegg 5. Avtale om direkte oppgjør med apotek omfatter både legemidler, næringsmidler og medisinsk forbruksmateriell.

Ved direkte oppgjør må det foreligge en godkjennelse fra HELFO for legemidler/næringsmidler som går inn under forskriftenes §§ 3a, 3b og 6.

Arbeidsrutiner for individuelle søknader

[Endret 8/99, 11/00, 7/03, 12/05, 9/06, 2/08, 12/08]

Saksbehandlingsrutiner

Det følger av blåreseptforskriften at søknad om individuell refusjon etter §§ 3a, 3b og 6 skal godkjennes av Helsedirektoratet eller den Helsedirektoratet gir fullmakt. Helsedirektoratet har gitt fullmakt til å treffe vedtak til HELFO. Søknaden kan sendes direkte til HELFO. Enkelte saker skal vurderes av farmasøyt før det fattes vedtak i saken.

Det er utarbeidet særlig retningslinjer for saksbehandlingen av utvalgte legemidler. Vi viser til Vedlegg 1. Vedlegg 1 angir at HELFO kan behandle søknader om enkelte legemidler direkte, uten at saken først vurderes av en farmasøyt. Disse retningslinjene er utarbeidet av fagpersoner i Helsedirektoratet, ofte i samarbeid med Statens legemiddelverk. Dersom kriteriene i vedlegget er oppfylt kan HELFO fatte vedtak uten at saken først vurderes av en farmasøyt. I tillegg kan HELFO fatte vedtak uten at saken først vurderes av en farmasøyt dersom de generelle vilkårene for refusjon ikke er til stede og/eller rådgivende lege har uttalt at det konkrete tilfellet ikke omfattes av §§ 3a, 3b eller 6. Med generelle vilkår menes bla. kravet til medlemskap, kravet til langvarig behandling, kravet om at behandlingen må være instituert av spesialist, legemidlet skal brukes i sykehus, kravet er satt fram for sent mv.

Øvrige saker skal sendes til en farmasøyt for uttalelse før HELFO treffer vedtak i saken.

Klage

[Endret 9/06, 12/08]

Juridisk avdeling i HELFO behandler klager på vedtak om individuell refusjon i sin region. HELFO hovedkontor skal med sin kompetanse være rådgiver i faglige spørsmål overfor HELFO seksjon stønad. Det betyr at HELFO seksjon stønad kan rette spørsmål direkte til HELFO hovedkontor (spørsmål om regelverk, medisinske og farmasøytfaglige spørsmål).

Farmasøyt

[Endret 9/06, 12/08]

Fagkontoret består av personer med særlig fagkompetanse vedrørende legemidler (farmasøyt, lege). Farmasøyten skal være en kunnskapsformidler og bindeledd mellom den "farmasøytiske" verden og HELFO. Farmasøyten skal uttale seg om spørsmål vedrørende farmakologi/legemidler. Rådet gis ved at den farmasøytiske vurderingen relateres til gjeldene regelverk, slik at det blir anvendelig for HELFO seksjon stønad. Fravikes rådet fra farmasøyten skal vedkommende underrettets om dette. Denne tilbakemeldingen skal gis før HELFO seksjon stønad treffer vedtak i saken.

Ordliste

[Endret 8/99, 7/03, 7/04, 12/05, 1/06, 5/06, 9/06, 12/06, 12/07, 2/08, 6/08, 12/08, 9/09]

Apotekframstilt preparat

- legemiddel som tilvirkes i apotek etter bestilling fra rekvirent til en bestemt bruker.

Compliance

- evnen og viljen til en pasient til å ta forskrevne legemidler, dvs i hvilken grad legens instruksjoner om legemiddelbruken følges av pasienten.

Dagpasient

- person som tas imot ved en behandlingsinstitusjon for dagopphold til behandling/aktivisering.

Farmasøytisk spesialpreparat

- legemiddel som bringes i handelen i tilvirkerens originale pakning og med eget preparatnavn. (Legemidler som fremstilles i apotek regnes i alminnelighet ikke som farmasøytiske spesialpreparater).

Forskrive

- muntlig eller skriftlig resept fra lege.

Godkjenningsfritak

- godkjennelse fra Statens legemiddelverk til innførsel og bruk av legemiddel uten markedsføringstillatelse for en bestemt pasient eller sykehusavdeling. Salg skal skje gjennom apotek.

Handelsvare

- vare som ikke er klassifisert som legemiddel. Handelsvarer kan selges også utenom apotek.

HELFO

- Helseøkonomiforvaltningen

Inkontinens

- Manglende evne til å regulere urinavgang/avføring på grunn av en organisk lidelse, psykisk utviklingshemming eller senil demens.

Instituere

- starte behandling med et medikament.

Kronisk

- betyr i denne forskrift sykdom som vil vedvare livet ut eller i mer enn to år. Kronisk sykdom kan gi symptomer kontinuerlig eller i perioder.

Langvarig

- betyr i denne forskrift sykdom som ventes å vare i tre måneder eller mer etter at behandlingen har begynt.

Legemiddel

- betyr i denne forskrift bruksferdig tilberedning av stoff eller droge utlevert fra apotek, og som brukes til å forebygge, lege eller lindre sykdom eller smerte.

Markedsføringstillatelse

- tillatelse som utstedes etter at preparatet er godkjent som farmasøytisk spesialpreparat. Produsenten har lov til å reklamere for sitt produkt i Norge, men det foreligger ikke norske priser og pakninger på produktet, da produsenten ikke trenger å ha markedsført preparatet. Produsenten må selv søke om å få markedsført produktet sitt i Norge.

Markedsført i Norge

- preparater som er tilgjengelig i godkjent pakning på apotek og selges til inntil fastsatt maksimalpris. Disse er oppgitt i Legemiddelsøk på Legemiddelverkets hjemmesider.

Medikament

- se legemiddel.

Medikasjon

- behandling med ett eller flere legemidler.

Næringsmidler til spesielle medisinske formål

- er en sammensatt gruppe produkter med ulike pasientkategorier som målgrupper. I produktgruppen inngår næringsdrikker, sondeernæringspreparater, morsmelkerstatninger, fett, spesialpreparater beregnet til metabolske sykdommer og produkter til bruk ved melkeproteinallergi. Mattilsynet har forvaltningsansvaret for næringsmidler til spesielle medisinske formål.

PEF-måler

- hjelpemiddel til å måle lungekapasitet.

Preparat

- se legemiddel.

Reiterere

- legens påtegning på resept om at foreskrevet mengde av legemidlet kan ekspederes flere ganger. Dersom apoteket utleverer mindre mengde enn forskrevet, vil antall utleveringer kunne bli høyere enn antall reiterasjoner.

Relevant spesialist

- brukt der det er aktuelt med mange forskjellige spesialiteter. Skal tolkes ganske vidt, men det må fortsatt være en spesialist (spesialist i allmennmedisin regnes ikke som relevant spesialist i denne sammenhengen)

Reseptbelagt/reseptpliktig preparat

- legemiddel som ikke kan utleveres fra apotek uten etter resept eller muntlig rekvisisjon fra lege.

Resept

– i en og samme resept inngår preparater/varer som er forskrevet fra samme lege, til samme pasient på samme dato. Det er ikke krav om at preparatene skal få plass på en blankett.

Sjeldne sykdommer

- Sosial- og helsedirektoratet har definert en sjelden funksjonshemming som en medfødt tilstand (diagnose/syndrom) som forekommer i antall opp til 1:10 000 individer eller totalt maksimum ca. 500 personer i Norge.

Stomi

- kunstig anlagt åpning mellom et organ og kroppsoverflaten, f.eks. anus praeter naturalis (utlagt tarm), gastroenterostomi eller trakeostomi.

Tilsvarende sykehusavdeling

- med dette menes en sykehusavdeling som er i samsvar med de nevnte spesialitetene (eks. spesialist i psykiatri eller tilsvarende sykehusavdeling skal tolke som spesialist i psykiatri eller psykiatrisk avdeling). Herunder kommer også poliklinikk.