Rundskriv

§ 6-8 Bortfall av stønad under opphold i institusjon og andre lovregulerte boformer

Sist endret 01.11.2011 av Arbeids- og velferdsdirektoratet, Fagstab Ytelser, Kontor for inntektssikring ved sykdom og arbeidsledighet, jf. overskriftene:

Heldøgns omsorg og pleie  
Særlig om vedtak etter sosialtjenesteloven § 4-2

Kommentarer

Bakgrunn

Paragrafen erstatter bestemmelsene i tidligere folketrygdlovs § 8-2 fjerde ledd og bestemmelser om institusjonsopphold i §§ 9 til 11 i tidligere forskrift om grunnstønad og hjelpestønad fastsatt av Sosialdepartementet 21. oktober 1966 med hjemmel i § 8-2 . I medhold av den tidligere forskriftens § 10 gjaldt § 1 andre ledd, § 2, § 9 og § 10 i tidligere forskrifter om utbetaling av ytelser fra folketrygden til trygdede som får fri kur og pleie i helseinstitusjon mv. gitt med hjemmel i den tidligere lovens § 7-9 også for grunnstønad og hjelpestønad. Bare den sistnevnte forskriftens § 10 er i dag aktuelle for disse stønadsformene. Denne bestemmelsen kommenteres i tilknytning til det enkelte ledd.

Endringer

Bestemmelsen inneholder enkelte materielle endringer. Grunnen er at det tidligere regelverket førte til ubegrunnede forskjeller mellom personer som oppholder seg f.eks. i kommunale sykehjem og aldershjem på den ene siden og sykehus og fylkeskommunale sykehjem på den andre siden. Selv om forskjellene var ubetydelige førte de til et unødig komplisert regelverk. Departementet fant av den grunn at regelverket måtte forenkles både av administrative hensyn og likhetshensyn. Dessuten omfatter reglene nå også personer i varetekt.

De nye bestemmelsene bygger med enkelte justeringer på det regelverket som gjaldt for boopphold i aldershjem, somatiske sykehjem og i boformer for heldøgns omsorg og pleie etter lov 13.desember 1991 nr. 8 om sosial omsorg eller lov 11. juni 1982 nr. 52 om helsetjenesten i kommunene, jf. § 9 i den tidligere forskriften om grunnstønad og hjelpestønad. Hovedgrunnen er at dette er den klart største gruppen. Det regelverket som gjaldt for opphold i sykehus, fylkeskommunale sykehjem og fengsler omhandlet i de ovennevnte forskriftenes §§ 10 og 11 ville ha fått anvendelse for forholdsvis få personer. Et annet moment var at disse var mer kompliserte med hensyn til omregning både fordi de var utledet av og til dels identiske med “§ 7-9 forskriftene” som opprinnelig var laget for pensjoner mv. Disse reglene var heller ikke laget i en tid der jevnlige korttidsopphold (avlastningsopphold) og langvarig deltidsopphold mv. i institusjon kombinert med pleie i hjemmet var vanlig. Regelverket var av den grunn lite fleksibelt og ikke spesielt tilpasset ytelsene grunnstønad og hjelpestønad. Det anses også av disse grunner å være en fordel at det nå er gitt bestemmelser som er tilpasset for grunnstønad og hjelpestønad - at disse er like for begge ytelser.

Retten til utbetaling av ytelsen

Det er to relativt vesentlige endringer for gruppen som kom inn under tidligere forskrift om grunnstønad og hjelpestønad § 9 annet ledd somatisk sykehjem mv. Med retten til ytelse menes etter aktuelle bestemmelse utbetalingen av ytelsen, mens det var selve retten til ytelsen som opphørte etter den utgåtte forskriftens § 9. Ytelsen skal således ikke opphøre, men stoppes utbetalt ved innleggelse i nevnte institusjoner og boformer, slik som det var etter de tidligere “§ 7-9 forskriftene”, jf. nevnte forskrifts § § 10-11

Like bestemmelser grunnstønad og hjelpestønad

Vedrørende grunnstønad var det ingen bestemmelse om opphør eller regulering for boformer som kom inn under tidligere forskriftens § 9. Denne bestemmelsen gjaldt bare for hjelpestønad. I praksis ble grunnstønad opphørt etter den tidligere forskriftens § 3 første ledd, som ga hjemmel for å ta sakene opp til ny behandling dersom det var skjedd “vesentlig endring “i grunnlaget for vedtaket om stønaden. Dette var ofte tilfelle ved innleggelse i institusjon eller boformer med heldøgns omsorgstjenester, idet ekstrautgiftene falt bort ved innleggelsen eller eventuelt ble dekket av institusjonen. Någjeldende bestemmelser er i utgangspunktet like for grunnstønad og hjelpestønad.

Egen hjemmel for å utbetale forhøyet hjelpestønad med lavere sats under deltidsopphold

Det var ingen hjemmel i den tidligere forskriftens § 9 for å utbetale hjelpestønad/forhøyet hjelpestønad med lavere sats under deltidsopphold i omsorgsboliger for barn under 18 år, somatiske sykehjem mv., men i praksis ble dette gjort i den utstrekning man fant at omfanget av den private pleien var tilstrekkelig til at vilkårene for hjelpestønad fortsatt var oppfylt. Slik hjemmel foreligger nå i paragrafens femte ledd.

For de som fikk sin stønad regulert etter den tidligere forskriftens § § 10-11 , sykehus mv. er endringene ubetydelig på disse områdene.

§ 6-8 Første ledd - Personkretsen

Dette leddet inneholder bestemmelser om personkretsen som omfattes av paragrafen. Det er som nevnt ovenfor, den samme personkretsen som dekkes av denne bestemmelsen som tidligere var omfattet av henholdsvis § 8-2 fjerde ledd, forskriftenes § § 10-11 med henvisning til § 7-9 (nå § 3-23 ) og forskriftens § 9 annet og tredje ledd, som gjaldt “vederlagsboliger” med hjemmel i ulike lover. Det foreligger en utvidelse vedrørende personkretsen m.h.t grunnstønad som det tidligere ikke var egen hjemmel for å opphøre for de som kom inn under forskriftenes § 9 annet og tredje ledd.

Bestemmelsen omfatter også personer som “sitter i varetekt”, “soner straff” eller er “sikret” i fengselsvesenets anstalter. Den tidligere § 7-9 omfattet innsatte i fengselsvesenets anstalter. Opphold i varetekt ble ikke omfattet av bestemmelsen. Etter ny folketrygdlov skal personer i varetekt vurderes likt med de som soner straff.

Heldøgns omsorg og pleie

[Tilføyd 11/11]

§ 6-8 kommer bare til anvendelse dersom medlemmet oppholder seg i institusjon eller bolig med heldøgns omsorgstjenester. Dersom medlemmet ikke oppholder seg i slik institusjon eller boform, må spørsmålet om opphør eller reduksjon av grunnstønad eller hjelpestønad, som følge av endringer i ekstrautgifter eller privat hjelpebehov, vurderes etter § 6-7.

Særlig om vedtak etter sosialtjenesteloven § 4-2

[Tilføyd 11/11]

Det vil være nødvendig å få brakt på det rene hva ytelsen/tjenesten fra kommunen består i, og hva hjemmelen for tildelingen er, for å kunne fastslå om § 6-8 kan anvendes. Vedtaket fra kommunen må innhentes. § 6-8 kommer for eksempel ikke til anvendelse i saker der medlem har vedtak om praktisk bistand fra kommunen etter sosialtjenestelovens § 4-2 bokstav a, men kun der hjemmelen er § 4-2, bokstav d - plass i institusjon eller bolig med heldøgns omsorgstjenester. Dersom kommunens vedtak er hjemlet i andre bestemmelser enn sosialtjenesteloven § 4-2 bokstav d, må revurdering av stønad skje med hjemmel i § 6-7. Se rundskrivet til denne paragrafen

Retten til utbetaling - Hovedregel

Ved innleggelse i de institusjonene og boformene som kommer inn under de ovennevnte lover skal utbetalingen av grunnstønad og hjelpestønad i utgangspunktet opphøre. Dette innebærer at det ikke er nødvendig å opphøre ytelsen formelt, og er en forenkling i forhold til de som tidligere kom inn under den utgåtte forskriftens § 9, der retten til hjelpestønad opphørte.

Retten til ytelsen - Unntak

I enkelte tilfeller kan det imidlertid være mest hensiktsmessig å opphøre ytelsen på grunn av endring i situasjonen. Dette gjelder særlig eldre mennesker som f.eks. blir varig innlagt i sykehjem, får dekket alle pleiebehov der og som for øvrig av helsemessige årsaker neppe vil bli midlertidig utskrevet av institusjonen for et lengre tidsrom enn 30 dager. Dette kan gjelde både grunnstønad og hjelpestønad. Det er ikke mulig å sette opp noen “regler” for når man bør opphøre ytelsen i slike tilfeller. Dette vil som ellers måtte bli en vurdering mot vilkårene for rett til ytelsen. Man må være oppmerksom på at dette er et unntak fra hovedregelen ovenfor, og det må være en overvekt av sannsynlighet for at medlemmet ikke lenger vil komme i en situasjon der retten til utbetaling ville ha inntrådt.

§ 6-8 Andre ledd - Omregningstidspunkt

[Endret 11/98]

Bestemmelsen omhandler omregningstidspunktet, dvs. tidspunktet for når retten til utbetalingen av ytelsen faller bort. Dette leddet omhandler også tidspunktet for når ytelsen utbetales igjen ved utskriving eller midlertidig opphold utenfor institusjon av en slik varighet at retten til ytelsen igjen inntrer. Bestemmelsen er i samsvar med de reglene som gjaldt for de som kom inn under de tidligere forskriftenes § 9, jf. de tidligere utbetalingsreglene i utgåtte § 15-1 nr. 3, nå § 22-12 første og (femte ledd). Det tas forbehold om at det ikke er bestemt noe annet i paragrafen med hensyn til omregningen.

§ 6-8 Andre ledd første punktum - Kalendermåneden etter at oppholdet tar til

Som hovedregel faller utbetalingen av stønaden bort fra og med kalendermåneden etter at oppholdet tok til. Dette er en innskrenkning i rettighetene til de som kom inn under tidligere forskriftenes §§ 10 og 11, som gjaldt f.eks. sykehus og fylkeskommunale sykehjem, som fikk beholde ytelsen en måned lenger.

§ 6-8 Andre ledd andre punktum - Fra og med måneden etter utskrivingsmåneden

Etter utskriving begynner ytelsen også å løpe en måned senere enn etter tidligere bestemmelser for denne gruppen, “fra og med måneden etter utskrivingsmåneden”.

Departementet uttaler bl.a. at endringen synes rimelig da institusjonen stort sett dekker de utgifter og det pleiebehov som grunnstønad og hjelpestønad er ment å dekke. Dessuten blir virkningen av endringen avdempet ved at ytelsene ikke blir stoppet ved korttidsopphold under tre måneder jf. paragrafens femte ledd.

Dersom medlemmet fortsatt fyller vilkårene for rett til stønad

[Endret 11/98.]

Selv om ytelsen bare er stoppet utbetalt, innebærer leddets andre punktum en ny undersøkelsesplikt for trygden til å kontrollere at vilkårene for retten til selve ytelsen er oppfylt, før ytelsen blir igangsatt utbetalt - for ovennevnte gruppe som tidligere kom inn under § § 10-11 , og fikk ytelsen regulert som etter “§ 7-9 forskriften”. For de som tidligere kom inn under den tidligere forskriftens § 9, måtte det fremsettes nytt krav, idet ytelsen var opphørt. For denne gruppen er aktuelle bestemmelse en forenkling.

Ved utskriving til hjemmet vil det normalt ikke være inntrådt slike endringer at vilkårene for rett til ytelsen ikke lenger er oppfylt. Slike endringer kan ha inntrådt f.eks. vedrørende hjelpestønad i tilfeller der kommunen setter inn så store hjelpetiltak at vilkåret om et privat pleieforhold av tilstrekkelig omfang ikke er oppfylt. I andre tilfeller, kanskje mest vanlig, vil ytelsen ikke komme til utbetaling fordi medlemmet flytter til annen bolig som kommer inn under bestemmelsen, f.eks. fra sykehus til somatisk sykehjem, se nedenfor kommentarer til sjette ledd. For tidligere HVPU-klienter vil overføringen til egen bolig der kommunen yter all nødvendig hjelp til beboerne også medføre at retten til hjelpestønad ikke lenger er oppfylt.

De ovennevnte tilfelle omhandler medlemmer som oppebar ytelsen før innleggelsen i institusjon.

Medlemmet fylte de materielle vilkårene før innleggelsen, men det var ikke fremsatt krav

[Endret 11/98]

Innleggelsen har i seg selv ikke betydning for retten til grunnstønad eller hjelpestønad. Krav om disse ytelsene skal derfor behandles på vanlig måte, selv om medlemmet er innlagt i institusjon eller vederlagsbolig. Dersom alle vilkårene for rett til aktuelle ytelse var oppfylt før innleggelsen, byr ikke saksbehandlingen på spesielle problemer. Ytelsen tilstås med et virkningstidspunkt fastsatt på vanlig måte etter § 22-12 første ledd, jf. § 22-13 tredje ledd.

Omregningstidspunktet avgjørende for utbetaling under oppholdet

[Endret 11/98]

Under forutsetning av at ytelsen blir tilstått under institusjonsoppholdet, er det tidspunktet for innleggelse, dvs. hvor lenge medlemmet har oppholdt seg på institusjonen, som avgjør om ytelsen skal utbetales i en periode. Dersom omregningstidspunktet er passert, vil ytelsen ikke komme til utbetaling under oppholdet. Følgende eksempler viser dette:

Medlemmet blir innlagt i institusjon 15. juni 1998 og friperioden utløper 1. juli 1998.

Eksempel 1.

Ytelsen tilstås fra 1. juli 1998. Tidspunktet faller sammen med omregningstidspunktet og ytelsen kommer ikke til utbetaling.

Eksempel 2.

Ytelsen tilstås fra 1. juni 1998 og utbetales for en måned, dvs. til omregningstidspunktet 1. juli 1998.

Medlemmet hadde ikke rett til ytelsen før innleggelsen

Dersom medlemmet blir innlagt i institusjon så kort tid etter en ulykke eller akutt sykdom at vedkommende hverken har hatt ekstrautgifter eller hjelpebehov før innleggelsen, må man ved avgjørelsen av kravet vurdere om vilkårene for rett til ytelsen(e) ville ha vært oppfylt dersom vedkommende ikke hadde vært innlagt i institusjon. Virkningstidspunktet fastsettes til det første fravær hvorunder medlemmet var berettiget til utbetaling, jf. kommentarer til paragrafens sjette ledd eller til den måned vedkommende blir utskrevet. I sist nevnte tilfelle vil utbetalingstidspunktet følge hovedregelen for utskriving fra institusjon, dvs. fra den første i måneden etter utskrivingsmåneden.

Som det fremgår av avsnittene ovenfor blir det ikke lenger noen forskjell i tidspunktet for rett til utbetalingen av ytelsene grunnstønad og hjelpestønad ved utskriving fra institusjon enten institusjonen er vederlagsbolig eller tidligere “§ 7-9” institusjon eller om vedkommende fikk rett til ytelsen før eller under oppholdet. Dette må anses som en vesentlig forenkling i forhold til tidligere.

Overføring fra en institusjon til en annen - Omregningstidspunkt

Etter den tidligere “§ 7-9” forskriftens § 2 skulle man medregne hele kalendermåneder vedkommende tidligere hadde vært i institusjon ved fastsettelse av omregningstidspunktet, forutsatt at avbruddet i forpleiningen hver gang var på under 3 måneder. Innholdet i denne bestemmelsen er ikke blitt overført til § 6-8 , idet de ordinære omregningsbestemmelsene i paragrafens andre og tredje ledd anses for å dekke omregningsbehovet, se kommentaren til tredje ledd. Dette er således også en forenkling i forhold til tidligere regler og retningslinjer.

Tilfeller der ytelsen bare delvis er blitt omregnet

[Endret 11/98]

F.eks. vil forhøyet hjelpestønad på grunn av deltidsinnleggelse ofte bli utbetalt under institusjonsoppholdet med lavere sats. Paragrafen inneholder ikke noen spesiell bestemmelse for disse tilfellene m.h.t. utbetalingstidspunktet. I forarbeidene nevnes heller ikke den tidligere § 15-3 nr. 1 (nå § 22-12 tredje og fjerde ledd) i forbindelse med institusjonsopphold og utbetaling. Paragrafen omhandler utbetaling i forhold til når vilkårene er oppfylt ved tilståelse og senere endringer i ytelsesnivået. Av § 22-12 tredje ledd første punktum fremgår at når ytelsen settes opp gjøres dette fra og med den måneden vilkårene er oppfylt (og ikke som hovedregelen måneden etter). Bestemmelsen får ikke anvendelse på utbetaling ved opphør av institusjonsopphold, idet paragrafen har egne bestemmelser for utbetaling der denne regelen ikke er nevnt.

§ 6-8 Tredje ledd - Midlertidige opphold utenfor institusjon i 30 dager eller mindre

Bestemmelsen gjelder midlertidig opphold utenfor institusjon og skal sikre at medlemmet ikke blir uten hjelpestønad eller grunnstønad ved noe lengre opphold utenfor institusjon. Det er en forutsetning for at ytelsen skal bli utbetalt at et privat pleieforhold oppstår (hjelpestønad) eller at det påløper ekstrautgifter som danner grunnlaget for grunnstønaden. Dette er f.eks. ikke tilfelle der avbruddet i oppholdet skyldes opphold på annen institusjon med “fri kur og pleie” f.eks. sykehus.

30 Dager eller mindre

[Endret 11/98]

Det skal ikke ytes grunnstønad eller hjelpestønad hvis et midlertidig opphold skal vare i 30 dager eller mindre. Bestemmelsen er på dette punkt lik den utgåtte “§ 7-9” forskriftens § 10 tredje ledd, der uttrykket inntil 30 dager ble brukt. I praksis betyr dette at et midlertidig opphold må vare mer enn 30 dager, dvs. 31 dager, for at ytelsen skal bli utbetalt.

Bestemmelsen inneholder ingen egen bestemmelse om fra hvilket tidspunkt ytelsen skal utbetales igjen i slike tilfeller og stoppes igjen (omregnes) ved reinnleggelse. Departement et har som et ledd i den administrative forenklingen av denne paragraf, bestemt at hovedregelen ved utskriving og innleggelse i institusjon mv. i paragrafens annet ledd også skal gjelde i disse tilfellene. Dvs. at ytelsen utbetales fra og med måneden etter at det midlertidige avbruddet i forpleiningen tok til, og stoppes fra og med måneden etter at vedkommende igjen kommer under forpleining. Følgende eksempler viser dette:

Medlemmet oppebærer hjelpestønad. Denne er stoppet i 1997 på grunn av varig innleggelse i institusjon. Vedkommende skal oppholde seg utenfor institusjonen fra 15. august 1998 til 18. september 1998. Hjelpestønaden utbetales fra 1. september og stoppes pr. 1. oktober. I dette tilfelle fikk medlemmet tilnærmet full dekning for oppholdet utenfor institusjonen.

Medlemmet skal oppholde seg utenfor institusjonen fra 2. august til 31. september. Hjelpestønaden utbetales fra 1. september og stoppes pr. 1.oktober. I dette tilfelle var medlemmet utenfor institusjonen i nesten to måneder, men fikk utbetalt stønad for en. Det vil som det fremgår avhengig av når i måneden vedkommende starter oppholdet utenfor institusjonen og når i måneden vedkommende avslutter det, kunne oppstå en større eller mindre underdekning.

At ytelsene ved midlertidig avbrudd først utbetales fra måneden etter avbruddet, er en innskrenkning av rettighetene til de som oppholder seg i “tidligere § 7-9 institusjoner”, sykehus, mv. Disse fikk etter forskriftens § 10 tredje ledd ytelsen utbetalt fra og med utskrivningsmåneden. For de som oppholdt seg i vederlagsbolig, jf. den tidligere grunn- og hjelpestønadsforskriftens § 9 andre ledd var det ingen bestemmelser om utbetaling ved midlertidig fravær fra institusjonen, idet det var retten til ytelsen, og ikke bare utbetalingen som opphørte. For disse, som er den største gruppen, er denne bestemmelsen vedrørende hjelpestønad en utvidelse av rettighetene under institusjonsopphold.

Overgang til annen institusjon

Det er ikke gitt noen egne bestemmelser for omregning ved overgang til annen institusjon. Dersom institusjonen mv. kommer inn under omfangsbestemmelsen i paragrafens første ledd og overføringen skjer direkte, blir det ingen utbetaling ved midlertidig avbrudd.

Dersom medlemmet har et midlertidig avbrudd som er lengre enn 30 dager, blir stønaden utbetalt fra måneden etter avbruddet tok til. Ytelsen blir stoppet måneden etter at vedkommende igjen ble innlagt i institusjon enten det er samme institusjon eller en annen institusjon.

§ 6-8 Fjerde ledd - Spesielle personlige ekstrautgifter - grunnstønad

[Endret 11/98]

Bestemmelsen gjelder grunnstønad og er en videreføring av den muligheten man hadde til å dispensere for utbetaling av ytelsen under opphold i “§ 7-9” institusjoner etter de tidligere forskriftenes § § 10-11 . Hensikten med bestemmelsen er at det skal være mulig for medlemmet å dekke ekstrautgifter på grunn av sykdommen som det offentlige ikke har plikt til å dekke ved opphold i institusjon eller annen bolig med heldøgns omsorgstjenester.

Bestemmelsene gjelder utelukkende ved langtidsopphold, dvs. over tre måneder. Av den grunn er den relativt lite aktuell ved ordinære sykehusopphold. Et unntak her er alvorlig syke barn, der en av foreldrene må oppholde seg over lengre tid på sykehuset som en del av behandlingsopplegget. Dette medfører f.eks. ekstrautgifter til telefon, idet kontakt med hjemmet (den andre av foreldrene) er nødvendig. Dette er imidlertid ekstrautgifter som oppstår på grunn av institusjonsoppholdet, se kommentar til § 6-8 fjerde ledd.

Sykehusloven - Rettigheter

[Endret 11/98]

Vedrørende avgrensning mot grunnstønad, er det av interesse å vite hvilke utgifter som dekkes pliktmessig under opphold i institusjoner under sykehusloven.

Sykehusloven sier lite om hva medlemmet (pasienten) har rett til under sykehusopphold eller opphold i andre institusjoner under lovens virkeområde f.eks. spesialsykehjem. Loven omhandler for det meste fylkeskommunenes ansvar, økonomi, drift krav til institusjonen mv. Indirekte kan man lese seg til noe av hva enkeltmennesket har rett til under opphold i sykehus mv. Bl.a. fremgår det av § 2 at fylkeskommunen skal sørge for planlegging, utbygging og drift av de institusjoner som er nevnt i § 1 første ledd, slik at behovet for nødvendig ambulansetransport, undersøkelse, behandling og opphold i helseinstitusjon blir dekket for befolkningen innen området. Av § 3 første ledd fremgår at helsedirektøren (nå helsetilsynet) skal ha det overordnede tilsyn for at fylkeskommunen planlegger og bygger ut den medisinske helsetjenesten herunder helseinstitusjoner slik at befolkningen til enhver tid skal kunne få tilfredsstillende medisinsk undersøkelse og behandling innen rammen av landets totale helsetjeneste. Av § 12 kan man utlede at for medlemmer som er bosatt i fylkeskommunen, er det denne som dekker forpleiningsutgiftene, dvs. er økonomisk ansvarlige for driften.

Medlemmet har såkalt fri kur og pleie, nødvendige undersøkelser, behandling og tilsyn/pleie under oppholdet. Videre vet man at utgifter til medisiner, bandasjemateriell mv. som er nødvendig i forbindelse med behandlingen blir dekket. Derimot har medlemmet selv ansvar for klær, skotøy og personlige effekter. Normalt antas at vedkommende får fordyrende kost på grunn av sykdom uten ekstra godtgjøring, selv om dietten ikke skyldes den sykdommen medlemmet er innlagt for. Ekstrautgifter til transport vil bare unntaksvis forekomme, og neppe under vanlig sykehusopphold. Derimot vil det kunne forekomme under andre opphold i spesialinstitusjon under nevnte lov.

Vederlagsboliger - Rettigheter

[Endret 11/98]

“Vederlagsboliger” er opprettet med hjemmel i sosialtjenesteloven og kommunehelsetjenesteloven og kommer inn under virkeområdet for forskrift 26. april 1995 om vederlag for institusjon mv. Av interesse i denne sammenheng er særlig boligene somatisk sykehjem, kommunale aldershjem, boliger med heldøgns omsorgstjenester for barn under 18 år og privat pleie (tidligere forpleiningskontrakt). Ved varig opphold i de nevnte institusjonene betaler medlemmet vederlag for oppholdet mv. til kommunen. Vedkommende beholder en viss andel av inntekten/pensjonen til personlig behov som klær mv. Det vises nærmere om dette direkte til vederlagsforskriften. Hva som omfattes av vederlaget fremgår av forskriftens § 7 som lyder slik: “Vederlaget skal omfatte kost, losji, nødvendig tannbehandling, medisiner m.v. samt helsetjenester som kommunen organisere etter lov om helsetjenesten i kommunene § 1-3 annet ledd.”

Medlemmet må med andre ord dekke utgifter til personlige behov som klær, transport til trivselstiltak mv. selv.

Utgangspunkt for vurderingen

[Endret 11/98]

Som det fremgår ovenfor synes det ikke å være noen vesentlig forskjell i pliktmessig dekning av utgifter under sykehusopphold mv. etter sykehusloven og opphold i institusjon mv. (vederlagsboliger) opprettet med hjemmel i sosialtjenesteloven eller kommunehelsetjenesteloven.

Bakgrunnen for bestemmelsen er å gi mulighet til å dekke de ekstrautgiftene som medlemmet oppebærer grunnstønad for, som ikke opphører på grunn av oppholdet og som institusjonen ikke er forpliktet til å dekke. Ekstrautgifter som institusjonen ifølge sitt regelverk (lov eller forskrift) er pliktig til å dekke men som institusjonen likevel ikke dekker, gir ikke rett til fortsatt utbetaling av stønaden. Av den grunn bør man alltid ta rede på institusjonens forpliktelser før man tar stilling til om grunnstønaden fortsatt skal utbetales og eventuelt med hvilken sats.

Deretter avgjøres spørsmålet om det fortsatt vil foreligge ekstrautgifter - og hvor store - etter de samme retningslinjene som gjelder ved tilståelse av stønaden, se nærmere under kommentarene til § 6-3 . Dersom ingen av ekstrautgiftene opphører på grunn av oppholdet, utbetales grunnstønaden uendret under institusjonsoppholdet. Dersom ekstrautgiftene reduseres på grunn av oppholdet, kan det eventuelt utbetales grunnstønad med lavere sats.

Revisjoner

[Endret 11/98]

Det er ikke gitt noen bestemmelse om tidsbegrensning av utbetalingen eller periodiske revisjoner for å ta rede på om vilkårene for utbetaling fortsatt er oppfylt. I forarbeidene vises det imidlertid til at bestemmelsen svarer til de tidligere dispensasjonsbestemmelsene i den tidligere forskriftens § 11 andre og tredje ledd, men er noe omformulert. I følge bestemmelsens andre ledd kunne det dispenseres fra hovedregelen for utbetaling av stønaden for inntil tre måneder om gangen. Etter tredje ledd kunne det dispenseres for et lengre tidsrom enn tre måneder utover det ordinære omregningstidspunktet, eventuelt uten tidsbegrensning dersom ekstrautgiftene antas å bli av lengre varighet. Prinsippet om en viss kontroll av om vilkårene fortsatt er oppfylt skal således videreføres.

Dersom man ved innleggelsen eller senere ved omregningstidspunktet er i tvil om varigheten av ekstrautgiftene, skal man sette saken opp til revisjon etter et visst antall måneder, avhengig av opplysningene om sannsynlig varighet. Det er selvsagt anledning til å sette saken på periodiske revisjoner, der dette antas å være hensiktsmessig på grunn av usikkerhet med hensyn til varigheten av ekstrautgiftene.

Opphør av utbetalingen/stønaden

[Endret 11/98]

Dersom det ved senere revisjon eller av andre grunner viser seg at det er inntrådt slike endringer i situasjonen at ekstrautgiftene ikke lenger foreligger, stoppes utbetalingen fra den første måneden etter at man fikk rede på at ekstrautgiftene var opphørt. Det er som nevnt i kommentaren i paragrafens tredje ledd, ikke anledning til å gå tilbake til måneden etter at vilkårene ikke lenger var oppfylt med opphørstidspunktet i de tilfeller der dette tidspunktet ligger lenger tilbake.

I tilfelle det er på det rene at ekstrautgiftene har opphørt for godt, skal grunnstønaden tas opp med tanke på opphør av ytelsen etter § 6-7 første ledd, jf. § 21-6 første ledd.

Type ekstrautgifter som erfaringsmessig kan gi rett til utbetaling av grunnstønad under institusjonsopphold

[Endret 11/98]

Som nevnt ovenfor er vilkåret for utbetaling under institusjonsopphold at ekstrautgiftene ikke opphører på grunn av institusjonsoppholdet, og at institusjonen ikke har plikt til å dekke dem. Det er ikke mulig å lage noen uttømmende opplisting over hva slags ekstrautgifter som mest sannsynlig vedvarer under oppholdet.

Klesslitasje

Av erfaring med de tidligere bestemmelsene synes det særlig som ekstrautgifter til klesslitasje ikke opphører, idet institusjonen ikke er ansvarlig for innkjøp av klær. Dette gjelder som hovedregel ikke slitasje på sengetøy, idet dette normalt går over driftsbudsjettet til institusjonen.

Transport

Når et medlem - som har egen bil under oppholdet - fyller vilkårene for rett til tilskott/lån til kjøp av motorkjøretøy etter § 10-7 bokstav h, fastsettes grunnstønadssatsen under oppholdet etter en konkret vurdering. I andre tilfeller der vedkommende fortsatt har ekstra transportutgifter på grunn av uførheten, må det foretas en konkret vurdering av ekstrautgiftenes størrelse uavhengig av om vedkommende bruker egen bil eller ikke. Dvs. man skal legge til grunn det rimeligste alternativet som dekker transportbehovet ved fastsettelsen av grunnstønadssatsen. Grunnstønad til transport vil særlig for eldre mennesker med begrenset behov for fritidsaktiviteter normalt ikke være oppfylt etter varig innleggelse i institusjon, f.eks. sykehjem.

Telefon

Enkelte som har hatt grunnstønad til drift av telefon flytter med seg telefonen til institusjonen. Vilkårene for rett til grunnstønad til telefon vil i en slik situasjon ikke lenger være oppfylt, i det hjelp og mulighet for sosial kontakt finnes på stedet. Dersom innleggelsen f.eks. på grunn av høy alder må anses for å bli varig, bør man ta slike saker opp med henblikk på å opphøre grunnstønaden, jf. § 6-7 om “vesentlig endring” i situasjonen.

Teksttelefon

Teksttelefon kan være et hjelpemiddel for døve eller sterkt tunghørte. Det er en forutsetning for å yte grunnstønad til bruk av teksttelefon at det godtgjøres at vedkommende ikke kan nyttiggjøre seg vanlig telefon, se for øvrig kommentarene til § 6-3 første ledd bokstav d.

Når det gjelder medlemmer som er har fått installert teksttelefon i hjemmet, men av ulike årsaker er borte fra hjemmet i perioder - f.eks. som elev ved en internatskole - og av den grunn bare har får benyttet teksttelefon deler av året, vil det kunne tilstås grunnstønad til drift av teksttelefon også i disse tilfellene. Det samme prinsippet gjelder dersom vedkommende allerede oppebærer grunnstønad til dette formålet ved flytting til spesialskole e.l. I slike tilfelle må det foretas en individuell prøving hvor bl.a. behovet for og utnyttelsesgraden av teksttelefonen vil være av betydning for størrelsen på medlemmets ekstrautgifter.

Mobiltelefon

Når mobiltelefon er tilstått som spesialutstyr ved siden av stønad til kjøp av bil, med sikte på å øke medlemmets trygghet under bruk av egen bil, ytes det grunnstønad med laveste sats (i tillegg til grunnstønad til drift av bil), uten nærmere prøving. Dersom medlemmet ved flytting til institusjon fyller vilkårene for å beholde bilen og grunnstønaden for å avhjelpe sitt behov for ekstra transport under institusjonsoppholdet, skal vedkommende også beholde grunnstønaden til drift av mobiltelefonen.

Utgifter på grunn av institusjonsopphold

[Endret 11/98]

I enkelte tilfeller kan et medlem få ekstrautgifter på grunn av institusjonsoppholdet. Denne bestemmelsen dreier seg bare om (regulerer) utbetaling av grunnstønad som vedkommende hadde rett til utenfor institusjon. Denne bestemmelsen gjelder av den grunn ikke utgifter som nettopp skyldes institusjonsoppholdet og som normalt vil opphøre når institusjonsoppholdet opphører. Spørsmålet om grunnstønad skal tilstås i slike tilfelle må derfor avgjøres etter vilkårene i § 6-3 . Når institusjonsoppholdet opphører, må saken tas opp til ny behandling etter de forholdene som da foreligger.

Endrede transportmuligheter

Utgifter på grunn av institusjonsoppholdet oppstår særlig i forbindelse med transport. Som eksempel kan nevnes at et medlem som har vesentlig innskrenket alminnelig funksjonsevne ikke fyller vilkårene for grunnstønad til transport, fordi transportmulighetene på hjemstedet ligger særlig godt til rette for ham, slik at ekstrautgiftene ikke blir høye nok. Dersom vedkommende blir innlagt i institusjon utenfor hjemstedet, og det er av betydning for ham fortsatt å kunne delta i de sosiale aktivitetene på hjemstedet, kan vilkårene for rett til grunnstønad til transport være oppfylt i den tiden medlemmet er i institusjon.

Kontakt med hjemmet

Særlig når det gjelder barn som er innlagt i institusjon, vil det kunne oppstå behov for transport for å kunne opprettholde kontakt med hjemmet. Slike utgifter skal i en del tilfeller dekkes av institusjonen i en slik utstrekning at grunnstønad ikke kan ytes. Dersom det - utover det som institusjonen skal dekke - påløper ekstrautgifter til transport for at barnet skal kunne opprettholde kontakt med hjemmet, kan det ytes grunnstønad i den utstrekning transporten er nødvendig for å bedre medlemmets funksjonsevne.

Rett til grunnstønad utenfor - og på grunn av institusjonsoppholdet

[Endret 11/98]

Et medlem kan ha rett til grunnstønad før innleggelse i institusjon og fyller vilkårene i denne bestemmelsen i dette ledd for fortsatt rett til utbetaling under opphold i institusjon. Samtidig oppstår det ekstrautgifter på grunn av institusjonsoppholdet som vedkommende ikke hadde utenfor institusjon, dvs. det oppstår en ny rett på grunnstønad etter de alminnelige bestemmelser § 6-3 . Disse ekstrautgiftene kan være en forøkelse av samme type utgifter som vedkommende hadde fra før f.eks. transportutgifter, eller det kan være en annen type ekstrautgift, f.eks. klesslitasje samt transportutgifter. I slike tilfeller må det fastsettes en felles stønadssats på vanlig måte med hjemmel i både § § 6-3 og § 6-8 .

§ 6-8 Femte ledd første punktum - Korttidsopphold

Bestemmelsen omhandler omregning ved korttidsopphold og er i innhold lik den tidligere forskriftenes § 9 tredje ledd som gjaldt for hjelpestønad ved opphold i vederlagsboliger, f.eks. somatiske sykehjem. Bestemmelsen er utvidet til å gjelde grunnstønad, noe som er i samsvar med den tidligere omtalte utvidelsen av hovedbestemmelsen ved varig opphold til også å gjelde grunnstønad i alle type institusjoner. Dette innebærer i motsetning til tidligere at det er de samme reglene som gjelder for begge ytelsene i alle institusjonene/boligene med heldøgns omsorgstjenester som omfattes av bestemmelsene.

Ytelsene skal ikke omregnes ved korttidsopphold under tre måneder, dvs. typiske korttidsopphold som avlastningsopphold, som som oftest varer under tre måneder. Grunnen til dette er at man skal ha mest mulig praktikable og rasjonelle bestemmelser. Nedenfor redegjøres for hvorledes bestemmelsen virker i de ulik situasjonene som erfaringsmessig oftest oppstår.

Under tre måneder - Som forventet

Institusjonsoppholdet oppgis å skulle vare under tre måneder og varer under tre måneder. Ytelsen utbetales uendret.

Forventet å vare under tre måneder - Varer lenger

[Endret 11/98]

Ikke rent sjelden oppgis oppholdet til å skulle vare under tre måneder, men blir lengre eller varig. Når dette blir klart før omregningstidspunktet, stoppes ytelsen som ved varig innleggelse. Oftere blir dette klart først etter at ytelsen skulle ha vært stoppet på grunn av varig innleggelse. I slike tilfeller skal ytelsen stoppes snarest mulig, dvs. fra måneden etter at det er klarlagt at oppholdet vil gå ut over tre måneder. Det er i henhold til forarbeidene ikke anledning til å stoppe ytelsen med tilbakevirkning til det “riktige” omregningstidspunktet, og deretter kreve for meget utbetalt ytelse tilbakebetalt. Følgende eksempel viser dette:

Medlemmet blir innlagt i institusjon 15. januar 1998. Oppholdet skal etter medlemmets utsagn vare til 1. mars 1998, dvs. 2 1/2 måned og ytelsen skal ikke stoppes. Allerede 4. februar 1998 er det på det rene at oppholdet iallfall vil vare mer enn tre måneder, mest sannsynlig varig. Det “riktige” omregningstidspunktet ville ha vært 1. februar 1998. Første mulige stopp tidspunkt er 1. mars 1998. Ytelsen stoppes fra dette tidspunkt, og det kreves følgelig ikke tilbakebetalt fra 1. februar samme år.

Forventet å vare lenger enn tre måneder - Varer kortere

[Endret 11/98]

Av og til blir medlemmet innlagt for et lengere tidsrom enn tre måneder/varig men oppholdet avbrytes før tre måneder er gått, f.eks. fordi medlemmet likevel heller vil bo hjemme. I mellomtiden er ytelsen stoppet fra måneden etter innleggelsesmåneden, hvilket den ikke skulle ha vært.

I slike tilfeller skal ytelsen etterbetales til medlemmet for det tidsrommet den har vært “urettmessig” stoppet. Følgende eksempel viser dette:

Medlemmet ble innlagt 3. januar 1998 med henblikk på varig innleggelse. Ytelsen ble stoppet etter hovedregelen fra 1. februar 1998. Allerede 15. mars 1998 reiser medlemmet hjem og blir utskrevet fra institusjonen. Utbetaling av ytelsen iverksettes snarest og med virkning fra 1. februar 1998, idet den ikke skulle ha vært stoppet.

Utbetaling når ytelsen har vært stoppet

Ved utskriving etter korttidsopphold av lengre varighet enn tre måneder, dvs. når ytelsen er stoppet, utbetales den igjen etter hovedregelen i paragrafens andre ledd, fra måneden etter utskrivingsmåneden.

§ 6-8 Femte ledd andre punktum - Korttidsopphold - forhøyet hjelpestønad

Bestemmelsen dreier seg utelukkende om forhøyet hjelpestønad og er “skreddersydd” for de ordningene som kommunene ofte etablerer som avlastning for foreldre med alvorlig funksjonshemmede barn. Kommunen inngår i slike tilfeller ofte avtale om et visst antall døgn i måneden der barnet har heldøgns opphold i institusjonen, f.eks. 15 dager hjemme, 15 dager i institusjon/kommunal omsorgsbolig som kommer inn under omfangsbestemmelsen i paragrafens første ledd. Det er i slike tilfeller denne bestemmelsen skal brukes. Den forhøyede hjelpestønaden utbetales med en forholdsmessig beregnet lavere sats for en lengre periode av gangen.

I forhold til den årlige avlastningen

I praksis avhenger kommunens avlastningstilbud ofte av kommunens økonomi. Omfanget av avlastning i institusjon mv. kan derfor variere i løpet av et år. I slike tilfeller kan det være hensiktsmessig å endre satsen mer enn en gang i året, men flere mindre svingninger i tilbudet i løpet av et år vil som hovedregel ikke gi grunnlag for endring av satsen. Dette må vurderes skjønnsmessig og avhenger også av meldingsrutinene fra kommunen til trygdekontoret.

Fastsettelse av satsen

Bestemmelsen er relativt ny, idet den kom inn i den tidligere forskriftens § 9 ved en endring fra 1. juli 1994. Man har imidlertid lang praksis etter den tidligere loven for å bruke en lavere sats der en stor del av avlastningen foregår regelmessig i institusjon. Hvor stor andel av tiden vedkommende er i institusjon, er i utgangspunktet en veiledende norm for hvilken sats man skal bruke. Grovt sagt, med et utgangspunkt i høyeste sats (4) med ca. halvparten av tiden i heldøgns institusjon, ytes sats 2. Slike ideelle tilfeller er ikke så vanlige. Dersom medlemmet f.eks. er et uvanlig tungt pleietilfelle vil pleietyngden kunne svare til sats 3 på tross av avlastningen i institusjon. I andre tilfelle vil annen form for avlastning som ytes av det offentlige komme i tillegg til institusjonsavlastningen og kunne påvirke fastsettelsen av satsen, se avsnittet nedenfor.

Annen form for avlastning - Betydning for satsen

Kommunen yter også i en del tilfeller annen form for avlastning. Som utgangspunkt skal ikke “normal” avlastning påvirke fastsettelsen av satsen. Med normal avlastning menes her tilbud i skoletiden etter skolelovgivningen, helgavlastning en til to helger i måneden, støttekontakt samt ferieopphold. Med andre ord tenker man her på den form for avlastning som er helt nødvendig for at forpleierne, som oftest foreldrene, skal kunne forpleie barnet i hjemmet. Rent unntaksvis kan denne formen for avlastning sammen med ovennevnte form for avlastning i institusjon, gjøre det rimelig at den forhøyede hjelpestønadssatsen settes f.eks. en sats lavere enn avlastningen i institusjon mv. som kommer inn under denne regelen isolert sett skulle tilsi. Jf. kommentarene til § 6-5 tredje ledd.

Utbetalingstidspunkt for stønad med lavere sats/høyere sats

[Endret 11/98]

Forhøyet hjelpestønad med lavere sats ytes fra og med måneden etter at ordningen med institusjonsavlastning ble etablert. Stønaden ytes med høyere sats fra og med måneden etter at ordningen opphører/blir redusert. Tidspunktene for endring av utbetalingen følger med andre ord hovedregelen i paragrafens andre ledd. Eventuelle endringer i satsen på grunn av andre forhold enn nevnte avlastningsopphold, følger hovedreglene i § 22-12 .

Avgrensning mot sjette ledd

[Endret 11/98]

Aktuelle bestemmelse brukes der avlastningstilbudet avtales for en viss periode av gangen, f.eks. tre måneders perioder. Etter en periode vil avlastningen f.eks. kunne minskes på grunn av kommunens økonomi eller at det er andre med stort avlastningsbehov som “konkurrerer” om tilbudet i institusjon. I andre tilfeller vil avlastningstilbudet kunne økes. Når medlemmet derimot får en fast plass om deltid i en institusjon, f.eks. barnebolig med heldøgnsomsorgstjeneser etter sosialtjenesteloven, anvendes paragrafens sjette ledd.

§ 6-8 Sjette ledd - Langvarige deltidsopphold

[Endret 11/98]

Bestemmelsen gjelder bare hjelpestønad og forhøyet hjelpestønad. Bestemmelsen er en videreføring av langvarig praksis der man under barns deltidsopphold i “tidligere § 7-9 institusjoner” dispenserte for utbetalingen av f.eks. forhøyet hjelpestønad med lavere sats når barnet fast/regelmessig bodde en viss del av tiden hjemme. Denne praksisen ble også gjort gjeldende for barn som fikk deltidsopphold i vederlagsbolig, dvs. bolig med heldøgns omsorgstjenester for barn under 18 år opprettet med hjemmel i sosialtjenestelovens § 4-2 bokstav d. Ved endring av den tidligere forskriftens § 9 med virkning fra 1. juli 1994, ble denne praksis hjemlet i forskriftens siste ledd. Denne bestemmelsen gjelder kun medlemmer som er tildelt en fast deltidsplass (eventuelt over et lengre tidsrom) i en bolig med heldøgns omsorgstjenester. Jevnlig avlastningsopphold i institusjon dekkes av paragrafens femte ledd andre punktum, se kommentarer ovenfor.

Kombinasjonen av deltidsopphold i institusjon og deltid hjemme (i familiehjemmet) er en form som oftest anvendes for barn med særlig stort pleiebehov. Barnet får tildelt en plass f.eks. på halv tid eller tredjedels tid i en bestemt bolig. Her som ved avlastning i institusjon som nevnt under femte ledd ovenfor, er det tiden i institusjon i forhold til tiden i hjemmet som er utgangspunktet for vurdering av om det fortsatt foreligger et tilstrekkelig pleiebehov til at enten forhøyet hjelpestønad med lavere sats eller hjelpestønad kan utbetales fortsatt. Se om nærmere om fastsettelse av satsen ovenfor, kommentaren til femte ledd.

I den utstrekning det fortsatt foreligger et privat pleieforhold

[Endret 11/98]

Som det fremgår, må det resterende ekstra hjelpebehovet som ivaretas i familiehjemmet være av et omfang som minst gir rett til ordinær hjelpestønad for at hjelpestønad/forhøyet hjelpestønad skal kunne utbetales under deltidsopphold i institusjon. Dvs. at det resterende hjelpebehovet må vurderes mot de ordinære vilkårene i § § 6-4 og 6-5.

Når det gjelder barn i nevnte barneboliger oppstår det sjelden noe problem med hensyn til avgrensning mot minstegrensen for rett til hjelpestønad, i det barna normalt har et meget omfattende hjelpebehov og oppebærer forhøyet hjelpestønad med høy/høyeste sats. Ordningen er relativt ny, men vi antar at det er forholdsvis sjelden at barna er mindre enn halvtid i barneboligen. Som nevnt ovenfor i kommentaren til fjerde ledd vil det - selv om tiden er utgangspunktet for vurderingen - være tilfeller der et medlem med sats 4 har halvtidsplass i institusjon har rett til utbetaling av sats 3 fordi det resterende hjelpebehovet er så vidt omfattende. Selv om barnet har deltidsplass i institusjon, kan kommunen i helt spesielle tilfelle yte annen form for avlastning for at barnet skal kunne bli i familiehjemmet. I slike tilfeller må man se på den samlede avlastningen når en vurderer det resterende hjelpebehovet. Satsen kan i slike tilfeller bli lavere enn tiden i institusjonen skulle tilsi.

Ungdommer mellom 16-18 år som oppebærer uførepensjon mv. vil som hovedregel ikke ha rett til forhøyet hjelpestønad. Når det gjelder de tyngste pleietilfellene som har forhøyet hjelpestønad med sats 4, kommer disse som oftest inn under unntaksbestemmelsen og beholder stønaden med samme sats. I andre tilfelle reduseres satsen eller stønaden opphører og ordinær hjelpestønad ytes.

De økonomiske forholdene kan være en grunn til å fravike hovedregelen om at forhøyet hjelpestønad ikke kan ytes ved siden av uførepensjon. Medlemmet skal ikke komme dårligere ut økonomisk etter at vedkommende fikk uførepensjon enn tidligere med forhøyet hjelpestønad. Ved innleggelse i vederlagsbolig vil medlemmets uførepensjon i det alt vesentlige bli betalt inn til kommunen som vederlag for oppholdet. Ved deltidsopphold antas at størrelsen på vederlaget tilpasses tidsrommet i institusjon. Når dette er tilfelle, skal forhøyet hjelpestønad - selv om den allerede er redusert på grunn av uførepensjonen - reguleres som for øvrig på grunn av institusjonsoppholdet. Ordinær hjelpestønad påvirkes ikke av dette forholdet og utbetales under forutsetning av at det private hjelpebehovet er stort nok til at vilkårene er oppfylt. I de tilfeller der kommunen ikke tar hensyn til at det er et deltidsopphold ved beregningen av vederlaget, må dette anses som en feil som kommunen må rette opp.