Rundskriv

§ 6-2 Sykdom, skade eller lyte

§ 6-2 Første ledd - Vilkår om sykdom, skade eller lyte - sykdomsbegrepet

Bestemmelsen er i samsvar med gjeldende rett i tidligere lov med forskrifter. Felles for ytelser på grunn av varig sykdom eller varig uførhet etter folketrygdlovens kapitler 6 og 12 er at de skal avhjelpe visse følger av at et medlem har “sykdom, skade eller lyte”. I prinsippet betyr sykdom, skade eller lyte det samme når det gjelder ytelser etter disse kapitlene.

Kategoriene sykdom, skade og lyte er likestilte. Det er derfor ikke nødvendig å avklare hva det dreier seg om i det enkelte tilfellet. De lidelsene som kan betegnes som sykdom, skade eller lyte kan være av så vel fysisk som psykisk art. Når det skal avgjøres om det foreligger sykdom, legges det vekt på om vedkommende er syk i medisinsk forstand. Det skal legges til grunn et sykdomsbegrep som er vitenskapelig basert og alminnelig anerkjent i medisinsk praksis. Som et eksempel på avgrensning av sykdom i forhold til ovennevnte sykdomsbegrep, vises det til prinsippkjennelse distribusjonsnr 50/94 vedlagt brev fra Norsk Forening for Allergi og Immunpatologi og brev fra Rikstrygdeverket. Av kjennelsen fremgår at det ikke er avgjort hvorvidt begrepet “kjemisk hypersensitivitet” kommer inn under sykdomsbegrepet. Inntil avklaring foreligger, anses begrepet ikke å komme inn under sykdomsbegrepet.

Vilkåret i kapittel 12 til at den medisinske lidelsen må ha medført varig funksjonsnedsettelse av en slik art og grad at at den utgjør hovedårsaken til den reduserte ervervsevnen, gjelder ikke tilsvarende for grunnstønad og hjelpestønad.

Varighetskravet

Varighetskravet er det samme som i tidligere lov. Formålet med grunnstønad og hjelpestønad er å kompensere helt eller delvis for ekstrautgifter og hjelpebehov av mer varig art. Ifølge langvarig praksis er det ikke bare livsvarige lidelser som kommer i betraktning. Den lidelsen som er årsak til medlemmets ekstrautgifter eller hjelpebehovet må etter lang praksis vare i 2-3 år eller mer for å kunne betraktes som varig.

I enkelte tilfelle vil det være usikkert om lidelsen vil vare så lenge som nevnt. Da bør man i rimelig grad la tvilen komme medlemmet til gode.

Selv om lidelsen medfører at medlemmet sannsynligvis vil dø før 2 år er gått, betraktes den alltid som varig i lovens forstand.

Varighetskravet - Forholdet til ekstrautgiftene og hjelpebehovet

Det vises til kommentarer under § § 6-3 første ledd og 6-4 første ledd.

Kravet til "hensiktsmessig behandling"

Det dreier seg om medisinsk behandling. Dette innebærer at behandlingen må være vitenskapelig anerkjent og indisert for den aktuelle sykdommen. Hva som skal betraktes som hensiktsmessig behandling, må avgjøres på bakgrunn av uttalelser fra medisinsk kompetent hold. Selv om begrepet “gjennomgått” er sløyfet i ny lov, er bestemmelsen ment å være i samsvar med tidligere lovs § 8-2 . Utgangspunktet er fortsatt at medlemmet skal ha gjennomgått hensiktsmessig behandling før det kan bli aktuelt å yte grunnstønad eller hjelpestønad.

Hvis medlemmet motsetter seg behandling

I de tilfellene hvor den mest hensiktsmessige behandlingen synes avskrekkende eller særlig byrdefull for medlemmet, skal man lempe på kravene til gjennomgått behandling. Hvis medlemmet motsetter seg slik behandling, skal det legges vekt på om motforestillingene er alvorlige, og ikke f.eks. motivert av hensyn til trygdeytelsen. Man må stort sett godta at vedkommende motsetter seg operative inngrep på grunn av den risiko et slikt inngrep alltid medfører. Dette gjelder særlig når resultatet av operasjonen er usikkert. Det samme vil ofte gjelde ved spørsmål om psykiatrisk behandling. Hvis medlemmets holdning er et utslag av hans medisinske tilstand, må kravene til gjennomgått behandling lempes.

§ 6-2 Annet ledd - Behandlingen ikke avsluttet

Bestemmelsen er i samsvar med gjeldende praksis. Det kreves ikke alltid at behandlingen skal være avsluttet, men den må være ført så langt frem at det kan avgjøres hvorvidt sykdommen, skaden eller lytet vil bli varig. Forutsetningen for at det kan ytes grunnstønad eller hjelpestønad, er at fortsatt medisinsk behandling etter en faglig vurdering ikke kan antas å ville gi helbredelse. I praksis vil dette si at det ikke må ventes helbredelse i løpet av kort tid. Om kravet til lidelsen varighet, se kommentarer til paragrafens første ledd ovenfor.