Rundskriv

§ 5-8 - Fysioterapeut

Utarbeidet av Rikstrygdeverket, Helsetjenestedivisjonen

Sist endret 14.10.2011 av Helseøkonomiforvaltningen (HELFO), jf overskriften:
Arbeidsplassvurdering (avsnitt fjernet)

Aktuelle meldinger : Ingen

Vedlegg

1.      Mønsteravtale - avtale om direkte oppgjør med fysioterapeut for utgifter til fysioterapi

Innledning

[Endret 10/11]

Helse- og omsorgsdepartementet har med hjemmel i folketrygdloven § 5‑8 gitt Forskrift om stønad til dekning av utgifter til fysioterapi.

Andre bestemmelser om dekning av utgifter til fysioterapi:

• forskrift til lovens § 5‑4, § 5‑7 og § 5‑8 om rett til trygderefusjon for leger, spesialister i klinisk psykologi og fysioterapeuter
• forskrift til lovens § 5‑24 og § 5-24a om stønad til helsetjenester i utlandet
• rundskriv til lovens § 5‑22 om bidrag til terapiridning
• forskrift og rundskriv til lovens § 5‑21 om fastlønnstilskudd til delvis dekning av kommunenes utgifter til fysioterapitjenesten

Formål

Formålet med stønadsordningen er å gi hel eller delvis dekning av utgifter til fysioterapi som er av vesentlig betydning for medlemmets sykdom og funksjonsevne, jf. forskriftens § 1.

Rett til refusjon

[Endret 3/10, 5/11, 10/11]

Trygden dekker utgifter til behandling hos fysioterapeut som har avtale med kommunen om drifts­tilskudd til privat praksis , jf § 1 Forskrift om rett til trygde­refusjon for leger, spesialister i klinisk psykologi og fysioterapeuter fastsatt i medhold av bl. a. folketrygd­loven § 5‑8 femte ledd.

Utgifter til fysioterapi hos utdanningskandidater og lærere ved visse undervisnings­institusjoner dekkes i en begrenset periode. For at utdannings­kandidater og lærere skal ha rett til trygderefusjon, må det fremlegges dokumentasjon på at institusjonen er godkjent av departementet, at vedkommende er student på den aktuelle institusjonen og omfanget av praksisen i antall timer per uke. For den enkelte lærer eller utdanningskandidat vil refusjonsretten være begrenset til det antall timer behandlingsvirksomhet institusjonen har fastsatt som praksiskrav i forbindelse med utdanningen eller utøvelsen av lærerrollen, og til den perioden vedkommende deltar i institusjonens undervisningsprogram.

Fysioterapeut som vikarierer i privat praksis for fysioterapeut med kommunalt driftstilskudd, har rett til trygderefusjon såfremt kommunen har godkjent vikaren. Vikaren har bare krav på refusjon i den perioden vikariatet pågår, og vikarens praksisomfang må ligge innenfor samme rammer som praksisinnehaverens gjorde. Se forskriftens §§ 5 og 6 med merknader.

Fysioterapeut som er fastlønnet i kommunen har krav på dekning av reiseutgifter fra kommunen, jf. kommune­helse­tjenesteloven § 5‑1. All annen godtgjørelse er inkludert i fastlønnstilskuddet, herunder reisetillegg og tillegg for behandling i pasientens hjem m.v. Kommunen kan heller ikke kreve refusjon fra trygden for fastlønte fysioterapeuter.

Turnuskandidater er fastlønnet i kommunen, jf Forskrift av 21. desember 2001 om praktisk tjeneste (turnustjeneste) for helsepersonell gitt i medhold av Lov om helsepersonell mv (helsepersonelloven) § 48 andre ledd bokstav b. De kommer derved inn under de samme bestemmelser som fastlønte fysioterapeuter.

Folketrygden gir ikke dekning for behandling utført av fysioterapeut ansatt i bedriftshelsetjenesten .

Behandling av fengselsinnsatte dekkes ikke av trygden, jf. § 5‑2 i Lov om helsetjenesten i kommunene.

Trygden gir ikke dekning for behandling av beboere i alders- og sykehjem . Korttidsopphold er likestilt med opphold av lengre varighet. Kommunen har ansvaret for å dekke utgiftene til fysioterapi.

Det gis ikke dekning for behandling av pasienter som er innlagt i helse­institusjon eller pasienter som behandles poliklinisk i helseinstitusjon. Forskriften til § 5-8 ga tidligere hjemmel for særskilt oppgjørsordning for fysioterapi som er foretatt poliklinisk ved fysikalsk institutt som er underlagt en helseinstitusjon. Denne hjemmelen bortfalt 1.juli 2001. Fra samme dato ble det innført en overgangsordning for allerede inngått oppgjørsavtaler. Overgangsordningen ga adgang til å utbetale refusjon for fysioterapi utført i helseinstitusjoner etter takstsystemet for privatpraktiserende fysioterapeuter, med hjemmel i  "Forskrift om godtgjørelse av utgifter til helsehjelp som utføres poliklinisk ved statlige helse­institusjoner som mottar driftstilskudd fra regionale helseforetak". Overgangsordningen er avviklet med virkning fra 1.januar 2010.

Forebyggende arbeid er kommunenes ansvar og finansieres via kommunens frie inntekter, jf. Lov om helsetjenesten i kommunene § 1‑3. Foretar fysioterapeuten f.eks. undersøkelse av skoleelevers sittestilling, instruksjon i kroppsøvelse e.l. dekkes ikke dette av trygden.

Arbeids- og velferdsdirektoratets kommentarer

Kommentarene skal være til støtte ved anvendelsen av forskriften. Rundskrivet er ikke lagt opp som en sammenhengende beskrivelse av bestemmelsene på området, og det forutsettes derfor god kjennskap til forskriften.

Kommentarene er ordnet etter paragrafene i forskriften. Under hver paragraf er kommentarene ordnet alfabetisk under aktuelle stikkord.

Kapittel I. Regler

§ 1

Henvisning

Det er et vilkår for refusjon at det foreligger henvisning fra lege, manuellterapeut eller kiropraktor.

Vilkåret om henvisning gjelder ikke ved undersøkelse og behandling hos manuellterapeut. Forskriftens § 1 angir hvem som defineres som ”manuellterapeut”. Det er kun manuell­terapeuter som tilfredsstiller disse vilkårene som kan utløse refusjon uten at det foreligger henvisning, samt henvise til fysioterapi, spesialist eller radiologiske undersøkelser.

Ved fysioterapi for låsing av kjeven kan henvisning fra tannlege godtas.

Vesentlig betydning

Hvorvidt fysioterapi er av vesentlig betydning for pasientens sykdom og funksjonsevne, beror på en medisinsk- og fysioterapifaglig vurdering.

Det kan gis dekning for fysioterapi som er av vesentlig betydning for pasientens sykdom og funksjonsevne selv om effekten av behandlingen trolig vil være av forbigående karakter.

§ 2

Behandlingsopplegg

Fysioterapeuten avgjør behandlingsform, behandlingstid og antall behandlinger på bakgrunn av opplysningene på henvisningen og egen vurdering av pasientens behov.

Fysioterapeuten er ansvarlig for at iverksatt behandling er forsvarlig, jf. forsvarlighetskravet i Lov om helsepersonell.

Frist

Se forskriften § 2 tredje ledd.

Trygden yter ikke refusjon for behandling påbegynt før gyldig henvisning foreligger. Dette gjelder også ved opphold på mer enn seks måneder i en behandlingsserie, og når pasienten har behov for ytterligere behandling etter at henvisningen er brukt opp.

Fysioterapeuten må sette frem sitt krav om refusjon overfor Helseøkonomiforvaltningen innen 6 måneder, jf. § 22‑14 tredje ledd. Fristen regnes fra utgangen av den måned hvor den enkelte behandlingen fant sted. Oppgjør som er levert etter fristen, vil bare kunne utbetales hvis det foreligger særskilte grunner til at fristen er oversittet, jf. folketrygdloven § 22‑13, sjette ledd. I praksis skal det svært mye til for at det skjer en utbetaling dersom fristen først er oversittet.

Hyppighet

Se forskriftens kap. III, merknad til punkt A, B; C.

Som hovedregel ytes det ikke godtgjørelse for mer enn én individuell behandling pr. dag. Det kan likevel ytes stønad til flere behandlinger per dag dersom det er behov for både undersøkelse og behandling, eller individuell behandling og gruppebehandling, eventuelt to gruppebehandlinger, og i følgende tilfeller:

•        Ved behandling av pasienter som trenger thoraxdrenasje pga. nedsatt respirasjonskapasitet og/eller sekretstagnasjon (se § 5, jf. kap. II sykdomslisten indremedisin pkt. 1 og nevrologi pkt. 1 — 4)

•        Ved behandling av akutte lidelser/skade innen indremedisin, kirurgi og nevrologi (for de aktuelle lidelsene se § 5, jf. kap. II sykdomslisten) begrenset til inntil 6 måneder fra behandling startet.

•        Ved behandling av barn med alvorlig cerebral parese eller alvorlig ervervet hjerneskade for inntil 3 mnd pr. år inntil fylte 12 år hhv. inntil 3 år etter skaden. Behandlingen må utføres av spesialist i barnefysioterapi i samarbeid med sykehusbasert spesialenhet.

Dersom en person har to forskjellige skader som utløser forskjellige behov for fysioterapi, (det må i tilfelle foreligge to separate henvisninger), godtas det at det utføres to individuelle behandlinger samme dag. Det må utøves et konkret skjønn ved vurderingen, og man må ha for øyet muligheten for eventuell overbehandling.

§ 3

[Endret 10/11]

Autorisasjon som fysioterapeut gis av Statens autorisasjonskontor for helsepersonell, jf. lov av 2. juli 1999 om helsepersonell mv § 53.

Det er særskilte kompetansekrav knyttet til å utløse takstene A1d, A2k, A8 og A9. Fysioterapeuter som benytter disse takstene må dokumentere sin rett til å utløse takstene ovenfor HELFO.

§ 4

I kapittel III, takster, gis ytterligere informasjon om hvilke behandlings­former trygden dekker.

Dersom en fysioterapeut tar opp spørsmål om refusjon for behandlingsformer som ikke er nevnt i forskriften, skal Helseøkonomiforvaltningen henvise fysioterapeuten til vedkommendes fagorganisasjon. Det må avklares gjennom de årlige takstforhandlingene mellom Norsk Fysioterapeutforbund og staten/Kommunenes Sentralforbund om nye behandlingsformer som utvikles, skal dekkes av trygden.

Behandling med akupunktur og elmedistrålbehandling er eksempler på behandlingsformer som trygden ikke godtgjør.

§ 5

Godtgjørelse etter honorartakst

Barn under 12 år og personer som trenger fysioterapi på grunn av godkjent yrkesskade, er fritatt for egenandel ved fysioterapi. Det gis også dekning etter honorartakst ved en del alvorlige lidelser hvor fysioterapi kan være spesielt viktig for pasientens sykdom og funksjonsevne. Det er et vilkår at det er direkte sammenheng mellom sykdommen og behandlingsbehovet. Hensikten er dels å sikre at nødvendig behandling blir gitt, dels å dekke betydelige og langvarige utgifter til egenandeler.

Trygdens dekning er begrenset til honorartakst i forskriftens kapittel III.

Forhåndstilsagn

[Endret 1/08, 3/10, 10/11]

Fysioterapeuten skal vurdere hvorvidt vilkårene for dekning etter honorartakst er oppfylt i det enkelte tilfelle.

Dersom fysioterapeuten krever dekning etter honorartakst, og dette ved etterfølgende kontroll viser seg å være feil, skal oppgjøret avkortes tilsvarende.

Dersom fysioterapeuten er i tvil om vilkårene for dekning etter honorartakst er oppfylt, kan tilsagn fra Helseøkonomiforvaltningen (HELFO) innhentes før behandlingen starter. Et tilsagn fra HELFO skal bare avgjøre hvorvidt lidelsen gir rett til dekning etter honorartakst, og ikke ta stilling til antall behandlinger eller hvilke takster som skal benyttes.

Forhåndstilsagn skal innhentes fra det regionskontoret i HELFO som pasienten hører til. Henvisninger til fysioterapi som er innsendt til HELFO for forhåndstilsagn, bør returneres til pasienten/­fysioterapeuten innen en uke.

Hvis behandlingen starter straks henvisende behandler har skrevet ut henvisning, kan fysioterapeuten eventuelt kreve egenandel av pasienten inntil det er klarlagt med HELFO om pasienten har rett til dekning etter honorartakst eller ikke.

Dersom en fysioterapeut krever egenandeler for behandlingen, og pasienten mener at vilkårene for dekning etter honorartakst er oppfylt, kan pasienten på selvstendig grunnlag søke HELFO om dekning etter honorartakst.

Dersom det foreligger skriftlig søknad eller henvisning for godtgjørelse etter honorartakster og HELFO kun innvilger vanlig refusjon, skal det treffes skriftlig vedtak som sendes fysioterapeuten/medlemmet.

Avslag på tilsagn til fysioterapeuten/medlemmets søknad kan påklages. Dersom både fysioterapeuten og medlemmet har søkt om dekning, behandles dette som en klage.

Det skal ikke gis forhåndstilsagn for dekning etter honorartakst for krigspensjonister. Krigspensjonister har ikke rett til dekning etter honorartakst i henhold til forskriftens § 5, men eventuelt etter krigspensjoneringslovene. Krigspensjonister må derfor betale egenandel hos fysioterapeuten og søke NAV lokalt om å få refundert utgiftene i ettertid.

Yrkesskade/Yrkessykdom

Det er et vilkår for å gi dekning etter honorartakst at behovet for behandling skyldes yrkesskaden/­yrkessykdommen. Det må godtgjøres at det er årsaks­sammenheng mellom skaden/sykdommen og behandlingsbehovet, dvs. at yrkesskaden/­yrkessykdommen skal være den mest sannsynlige eller den mest nærliggende årsak til behandlingsbehovet. Behandlingen må være av vesentlig betydning for yrkesskaden/yrkessykdommen og funksjonsevnen, jf. forskriftens § 1.

Den enkelte fysioterapeut kan vurdere om det er årsakssammenheng mellom den godkjente yrkesskaden og behandlingsbehovet. Pasienten må overfor fysioterapeuten framvise dokumentasjon på godkjent yrkesskade. Dersom fysioterapeuten finner det godtgjort at det er årsakssammenheng mellom godkjent yrkesskade/yrkessykdom og behandlingsbehovet, kan honorartakst kreves. Dersom fysioterapeuten er i tvil, kan saken forelegges Helseøkonomiforvaltningen for forhåndstilsagn. Dersom fysioterapeuten krever dekning etter honorartakst, og dette ved etterfølgende kontroll viser seg å være feil, skal oppgjøret avkortes tilsvarende.

Også ved yrkesskade er det et krav at fysioterapeuten har rett til trygde­refu­sjon, og det gis bare dekning for de behandlingsformer som står i forskriften.

Vernepliktige og korporaler er yrkesskadedekket 24 timer i døgnet og har rett til dekning etter honorartakst for fysioterapi etter forskriftens § 5. Folketrygdloven § 5‑23 kommer ikke til anvendelse i forhold til fysioterapi fordi Forsvaret ikke tilbyr fysioterapitjenester.

§ 6

Ansvaret for dekning av reiseutgifter for helsepersonell ble overført fra folketrygden til kommuner og regionale helseforetak fra 1. januar 2004. Krav om dekning av reiseutgifter når fysioterapeut må reise til pasienten, skal sendes pasientens bostedskommune.

Reisetillegget er godtgjørelse for tapt arbeidsinntekt under reise, og ytes i tillegg til reiseutgifter fra kommunen.

Fysioterapeutens rett til dekning av reisetillegg gjelder uavhengig av om Helseøkonomiforvaltningen og fysioterapeuten har inngått avtale om direkte oppgjør, men fysioterapeut som ikke har rett til trygderefusjon, får heller ikke dekket reisetillegg, jf. folketrygdloven § 5‑8 andre ledd.

§ 7

Den vanlige oppgjørsformen for fysioterapi er direkte oppgjør mellom Helseøkonomiforvaltningen og fysioterapeuten, se vedlegg 1 til § 5‑8 - Mønsteravtale.

En fysioterapeut som ønsker å inngå avtale om direkte oppgjør, må doku­mentere sin kompetanse og eventuell tilleggsutdannelse overfor Helseøkonomiforvaltningen. Fysioterapeuten må også dokumentere at han har rett til trygderefusjon, jf. folketrygdlovens § 5‑8 andre ledd. Forannevnte dokumentasjon skal oppbevares i Helseøkonomiforvaltningen. Eventuelt tidligere oppgjørskontor må oppgis.

Fysioterapeut som er ansatt i vikariat for praksisinnehaver som har permisjon, må inngå egen avtale om direkte oppgjør for den perioden vikariatet varer.

Utbetaling skjer til den enkelte fysioterapeut. Når flere fysioterapeuter arbeider sammen og det i løpet av en behandlingsserie har vært nødvendig for pasienten å skifte fysioterapeut, kan trygden yte refusjon på grunnlag av regning fra fysioterapeuten som har avsluttet behandlingen.

Nærmere retningslinjer for direkte oppgjør er regulert i mønsteravtalen.

NAV har utviklet en løsning for mottakelse av fysioterapioppgjør elektronisk via offentlig nett (Norsk helsenett/Internett), på diskett eller CD‑rom. Det er et vilkår for elektroniske oppgjørsordninger at fysioterapeutens journalsystem leverer oppgjør på filformat spesifisert av NAV.

Ved innsending av refusjonskrav på diskett/CD, skal denne alltid merkesmed behandlerensnavn samt oppgjørsperiode. Samleregning og henvisninger skal vedlegges.

Privat institutt

Det kan ikke inngås avtale om direkte oppgjør med privat institutt.

Det er den enkelte fysioterapeut knyttet til instituttet som inngår avtale med HELFO om direkte oppgjør.

§ 8

Refusjonskrav fra medlemmet

Vanligvis har privatpraktiserende fysioterapeuter avtale om direkte oppgjør med Helseøkonomiforvaltningen. I de tilfeller fysioterapeuten ikke har slik avtale, vil utbetaling av refusjon være betinget av at pasienten har betalt for behandlingen. Ved bruk av nettbank eller brevgiro, vil originalfaktura være tilstrekkelig dokumentasjon for at behandlingsutgiftene er betalt.

Fysioterapeutens regning skal også i slike tilfeller være skrevet på blankett fastsatt av NAV.

Regning/Henvisningsblankett

[Endret 3/10]

Henvisende instans skal skrive henvisning på blankett ”NAV 05‑08.05 Henvisning til fysioterapi”. Henvisning skal følge første oppgjør for behandling.

Fysioterapeuten skal skrive regning på blankett ”NAV 05‑08.06 Regning fysioterapeut”. Regningene skal være fullstendig utfylt. Elektronisk utskrevet blankett kan benyttes, forutsatt at utskriften ellers er identisk med overnevnte blankett. Blankettene er lagt ut på www.helfo.no og kan skrives ut derfra og eventuelt kopieres i flere eksemplarer.

Det kreves ikke ny henvisning når annen behandler overtar underveis i en behandlings­serie, f.eks. fordi behandler som startet behandlingen blir syk. Fysioterapeuten som startet behandlingen, sender inn krav om oppgjør for det antall behandlinger vedkommende har gitt. Ny behandler må fylle ut regningskort for de behandlinger vedkommende har gitt på vanlig måte. I tillegg må vedkommende ha en bekreftelse fra første behandler om skifte av behandler, antall behandlinger første behandler har gitt, dato for innsending av første oppgjør og eventuelt andre opplysninger som er nødvendig for at den nye fysioterapeuten skal kunne fylle ut regningsblanketten på en ordentlig måte. Hvis den første fysioterapeuten har kopi av henvisningen, kan opplysningene føres på denne. Hvis ikke, kan opplysningene gis på kopi av tidligere innsendt regningsblankett, eller på eget ark.

Samleregning

Fysioterapeutens krav til Helseøkonomiforvaltningen skal skrives på blankett NAV 05‑04.12 "Samleregning for medisinsk behandling". Samleregning med vedlagte enkeltregninger kan, i henhold til avtalen om direkte oppgjør, sendes Helseøkonomiforvaltningen en gang i måneden, senest førstkommende måned etter behandlingsdagen. Det er imidlertid ikke noe i veien for at fysioterapeuten sender oppgjør for mer enn en måned på samme regningsblankett.

Kapittel II. Sykdomsliste

Spesialist

Ved enkelte diagnoser stilles det krav til henvisning fra spesialist, se merknader til de enkelte punktene i sykdomslisten.

Der forskriften krever at spesialist henviser pasienten til fysioterapi, se merknad til de respektive sykdomsgruppene, er det ikke et krav at pasienten har vært til konsultasjon hos spesial­isten. Det er opp til spesialisten om han finner det nødvendig med en særskilt undersøkelse i forbindelse med henvisningen, eller om han mener det er forsvarlig å skrive henvisning på grunnlag av kjennskap til pasienten.

Besøk hos spesialist utelukkende for å få en henvisning antas å være unødvendig. Det må også foreligge behov for en medisinsk vurdering av pasienten.

Der det i merknadene er satt krav om at spesialist/spesialavdeling må henvise til fysioterapi, gjelder dette første behandlingsserie, men en allmennpraktiserende lege kan eventuelt følge opp pasienten i den resterende del av perioden, og henvise til ytterligere behandlinger som dekkes etter honorartakst.

Sykdomsliste

Det må være klar sammenheng mellom sykdommen og den behandling det søkes refusjon for. Henvises det til behandlinger som ikke direkte angår diagnosen i kapittel II, jf. § 5, dekkes behandlingene etter vanlig refusjonstakst.

Hvis det reises spørsmål om å innlemme nye sykdommer på sykdomslisten, skal forslaget begrunnes. Opplysninger om økonomiske konsekvenser for trygden (antall pasienter/behandlinger pr. år) skal om mulig angis.

Dersom en pasient har rett til dekning etter honorartakst etter forskriftens kapittel II, jf. § 5, skal det oppgis hvilket punkt i sykdomslista vedkommende faller inn under. Hvert sykdomspunkt har et unikt nummer, for eksempel A1a ved astma eller B1a ved brudd.

I flere av merknadene til sykdomslisten står det at behandlingen er begrenset til 6 måneder fra det tidspunktet behandlingen ble påbegynt. Behandlingen regnes som påbegynt ved første behandlingsdato hos privatpraktiserende fysioterapeut/kommunalt ansatt fysioterapeut. Dersom en pasient har vært på en opptreningsinstitusjon først, skal dette oppholdet ikke medregnes i begrensningen på 6 måneder.

Når det gjelder spørsmålet om når behandlingen må påbegynnes etter for eksempel en operasjon for å komme inn under 6‑månedersregelen, er dette ikke nærmere regulert. Dersom behandlingen starter opp lang tid etter at operasjonen fant sted, må Helseøkonomiforvaltningen vurdere om det fortsatt er årsakssammenheng mellom behovet for opptrening og den tilstanden som gir rett til dekning etter honorartakst.

Kirurgi

Punkt B1a og B1b: I utgangspunktet skal det være foretatt kirurgisk inngrep for å få rett til dekning etter honorartakst. Det kan imidlertid gis dekning etter honorartakst ved brudd uten kirurgisk inngrep når bruddet er i de lange rørknokler, i hvirvelsøylen, eller omfatter leddflatene i vektbærende ledd. Videre omfattes brudd i håndrot og brudd i vektbærende knokler i nærheten av ankelen.

Ved bruk av kikhullskirurgi (artroskopi/endoskopi) må det imidlertid være foretatt et kirurgisk inngrep for å få rett til dekning etter honorartakst. Hvis kikhullsprosedyren bare er benyttet diagnostisk for å stille diagnose, er dette ikke å anse som kirurgisk inngrep.

Personer med osteoporose kan få fri fysioterapi i de tilfeller hvor det er en klar episode med akutt, betydelig forverret funksjon og røntgenologisk påvist et klart brudd i virvel.

Merknaden til punkt 1 ‑ 3, innebærer at dekning etter honorar­takst er begrenset til de tilfeller hvor pasienten har behov for behand­ling i mer enn én måned. I disse tilfeller ytes refusjon etter honorartakst i inntil 6 måneder fra det tidspunkt behandlingen ble påbegynt.

Nevrologi

Punkt 1 k) kan blant annet omfatte lidelsen torticollis og Chorea Huntington.

Porfyri anses som omfattet av punkt 1k når det foreligger spastiske eller slappe pareser, tremor eller koordinasjonssvikt. Det må foretas en konkret vurdering. Porfyri med muskelsmerter er ikke tilstrekkelig grunnlag for dekning etter honorartakst.

Pediatri

Medfødt misdannelse av ekstremitet av en slik grad at protesebruk er nødvendig (som f.eks. hos thalidomidskadde ), gir rett til refusjon etter honorartakst også utover 18 år (punkt 1).

Psykiatri

Punkt F1b omfatter psykiatrisk avdeling både i sykehus og sykehjem. Det kan gis behandling i flere perioder på 6 måneder dersom pasienten får ny henvisning fra poliklinikken i psykisk helsevern eller har hatt nytt opphold i psykiatrisk avdeling.

Revmatiske og andre lidelser i ledd og knokler

Punkt H1

Ved spondylartritt (punkt H1f) og sacroileitt (punkt H1f) uten andre sykdomsmanifestasjoner gis refusjon etter honorartakst hvis lidelsen er påvist ved røntgen eller entydig klinisk påvist av spesialist.

Forrestiers sykdom er ikke dokumentert å være en betennelsesaktig revmatisk lidelse og gir ikke grunnlag for dekning etter honorartakst.

Sjøgrens syndrom er en tilstand som er karakterisert av følgende tre hovedkomponenter: manglende tåreproduksjon, munntørrhet og rheumatoid arthritt. De fleste pasientene har påvist rheumatoid faktor og en del forskjellige antistoffer. Diagnosen stilles dersom to av de tre faktorene er tilstede. Sjøgrens syndrom med leddaffeksjon er berettiget til fysioterapi til honorartakst, pkt. H1f.

Punkt H2

Det gis som hovedregel ikke dekning etter honorartakst for pasient som får innsatt kunstig ledd (totalprotese) og dermed ikke lenger har artrose. Pasienten har rett til godtgjørelse etter bestemmelsene under "kirurgi" i forbindelse med operasjonen. Dersom protesen løsner vil fysioterapi ikke være indisert annet enn som forberedelse til reoperasjon og da under ”kirurgi”.

Av merknaden til punkt H2a og H2b fremgår at artrosen skal være klinisk og røntgenologisk påvist. For at Helseøkonomiforvaltningen skal kunne kontrollere om vilkårene for dekning etter honorartakst er oppfylt, må lege eller fysioterapeut derfor påføre henvisningen at artrosen er klinisk og røntgenologisk påvist.

Punkt H2a gjelder artrose i større vektbærende ledd. Artrose i patella (kneskjellet) gir ikke rett til dekning etter honorartakst fordi denne delen av kneleddet ikke har noen vektbærende funksjon.

Konvensjonell røntgen er den beste metoden for å påvise artrose. MR og CT kan påvise arthrose på et tidlig stadium, også innen det forekommer kliniske symptomer Dersom artrose er påvist ved MR og/eller CT, er det et krav at det finnes tydelige og dokumenterte kliniske tegn i tillegg til klare og entydige billeddiagnostiske tegn for å si at artrose er påvist og rett til fysioterapi uten egenandel kan innvilges.

Kravet om at artrosen skal være røntgenologisk påvist, anses ikke oppfylt dersom artrose er avdekket ved artroskopi med negativt røntgenbilde.

Kapittel III. Takster

Egenandel/Egenbetaling

Med egenandel forstås differansen mellom honorar og refusjon i takstene.

Fysioterapeut som har avtale med kommunen om driftstilskudd, kan ikke kreve høyere egenbetaling av pasienten enn den egenandel som fremgår av kapittel III Takster i Forskrift om stønad til dekning av utgifter til fysioterapi. Dette følger av Avtale mellom Kommunenes Sentralforbund og Norsk Fysioterapeut­forbund om drift av privat praksis for fysioterapeuter etter Lov om helsetjenesten i kommunene, herunder drift av selskap, og av Overenskomster i Oslo. Ved brudd på ovennevnte avtaler, skal Helseøkonomiforvaltningen rapportere til kommunen. Egenandelene gjelder også ved behandling hos fysioterapeut som er fastlønnet i kommunen.

I tilfeller der pasienten får behandling eller tilleggstjenester som det ikke er dekning for etter takstene, kan fysioterapeuten ta særskilt honorar for dette. Honoraret fastsettes av fysioterapeuten. Pasienten skal i slike tilfeller informeres om hvilken del av behandlingen som er refusjonsberettiget og kan godskrives egenandelstak 2, og hvilken del som ikke er det, og om prisen for tilleggstjenesten.

Fysioterapeuten plikter å ha oppslag som viser prisene for de enkelte takster og eventuelle tilleggstjenester på et sted som er lett synlig for pasienten.

Frikort

Behandling hos fysioterapeut inngår i frikortordningen egenandelstak 2.

Pasienten må betale egenandeler inntil egenandelstaket er nådd. Hva som er godkjente egenandeler følger av forskrift om stønad til dekning av utgifter til fysioterapi.

Når pasienten betaler egenandel, skal fysioterapeuten utstede en spesifisert kvittering. Av den spesifiserte kvitteringen må det fremgå hvilke takster som er utløst, egenandelsbeløpet for hver takst og antall behandlinger.

Når pasienten har fått frikort, kan fysioterapeuten kreve pasientens egenandel direkte fra oppgjørsenheten sammen med sitt øvrige oppgjør.

Det er viktig at fysioterapeuter informerer sine pasienter om muligheten for å få frikort. En måte å gjøre dette på kan være å skrive ut informasjon om frikortordningene fra www.helfo.no og henge den opp på kontor eller venteværelse.

Takster Generelt

[Endret 10/11]

Takstene A2, A7, A8, A9, A11, B20, B21 og B22 er alle å anse som selvstendige individuelle behandlingsformer, se Merknad til punkt A, B og C.

Det er fysioterapeuten som er ansvarlig for all behandling. Hjelpepersonell kan ikke på egen hånd utføre behandlingstiltak. Rutinepregete behandlingsrelaterte gjøremål kan imidlertid utøves av hjelpepersonell og utløse refusjon fra trygden. Fysioterapeuten må utvise et samvittighetsfullt skjønn, og må selv være i kontakt med pasienten hver gang, samt være tilgjengelig under behandlingen. Dette innebærer at arbeidet ikke kan utløse refusjon fra trygden hvis pasienten bare eller i det vesentlige, har vært i kontakt med hjelpepersonell.

Innenfor følgende takster vil rutinepregete behandlingsrelaterte tiltak utført av hjelpepersonell kunne utløse refusjon fra trygden: B.20, B.21 og B.22.

Det legges til grunn at fysioterapeuten selv korrigerer feil utførte øvelser.

Takst A1

[Endret 10/11]

Takst A1a og A1d

Fysioterapeuten kan på eget initiativ utløse taksten ved igangsettelse av et behandlingsopplegg.

Hvem som har rett til å utløse takst A8 og A9 følger av merknad til disse takstene.

Takst A1c og A1f

Takst A1c og A1f er tidstilleggstakster som utløses i tillegg til henholdsvis A1a og A1d dersom undersøkelsen har en varighet på mer enn 30 minutter. Det er en forutsetning at pasienten er til stede ved undersøkelsen i mer enn 30 minutter for at disse takstene skal utløses, jf. merknad til takst A1.

Takst A2

[Endret 10/11]

Den enkelte pasient skal ha fysioterapeutens fulle oppmerksomhet i hele behanlidngstiden. overlapping av pasientbehandlinger honoreres ikke.

Takst A2g er en tilleggstakst som bare kan knyttes til takstene A2a til A2f, og til takst A8, jf merknad til takst A8.

A2k kan benyttes i tillegg til A1a og A2a-f. Det gis bare kompetansetilleggved individuell behandling og ikke ved gruppebehandling.

Takst A8

Det følger av merknad til takst 8 at denne bare kan kombineres med behandlingsformene under takstene 30‑33 og med takst 2g. Manuellterapeuten står imidlertid fritt til å benytte andre behandlingsformer som øvelsesbehandling, laser, elektroterapi, ultralyd og traksjonsbehandling, men kan ikke kreve honorar for det.

Takst 8 og takstene 30‑33 kan ikke utløses for samme tidsbruk. Dette er to ulike behandlingstiltak som ikke kan føres på samme klokkeslett.

Manuellterapeuter kan utløse takst A10 for veiledet trening dersom honorartakstpasienter mellom behandlingene trener på instituttet etter et individuelt tilpasset treningsprogram, jf. takst A10. Takst A10 er ikke en behandlingsform, og begrensningen i merknaden kommer derfor ikke til anvendelse i forhold til denne taksten.

Også fysioterapeut som godtgjør at vedkommende er under videre­utdan­ning i manuell terapi, kan benytte taksten.

Manuell terapi kan benyttes som behandlingsform for sykdommer som gir rett til stønad etter honorartakst dersom det kan påvises en direkte årsakssammenheng mellom sykdommen og behovet for slik behandling.

Takst A9

[Endret 10/11]

Det kan ytes godtgjørelse for annen behandling som gis i tillegg til psykomotorisk behandling.

Psykomotorisk fysioterapi kan benyttes som behandlingsform for sykdommer som gir rett til stønad etter honorartakst dersom det kan påvises en direkte årsakssammenheng mellom sykdommen og behovet for slik behandling.

Takst A10

Taksten kan benyttes på egne dager eller på samme dag som det gis individuell behandling.

Takst A11

[Endret 10/11]

Taksten ble innført 1.7.2011. Anvendelsesområdet for denne taksten er det samme som for tidligere A3-A6, men ny takst A11 kan ikke repeteres. I tillegg nedfelles det et nytt prinsipp om at denne taksten kan utløses selv om pasienten ikke har fysioterapeutens fulle oppmerksomhet i hele behandlingstiden, dersom dette er faglig forsvarlig. Det betyr at det kan aksepteres at en fysioterapeut utløse takst A11 på en pasient samtidig som han starter opp med øvelsesbehandling på en ny pasient og utløser takst A2 for dette.

Takst B21

Taksten kan ikke repeteres på flere områder samme behandlingsdag.

Takst B22

Taksten kan ikke kreves i forbindelse med oppvarming til veiledet trening (A10).

Takst C30

Øvelsesbehandling i grupper er en behandlingsform hvor pasientene følger programmer under instruksjon av fysioterapeuten. Behandlingsformen krever ikke noe spesielt utstyr, men et større areal slik at pasientene kan bevege seg fritt.

Takst C32

Medisinsk treningsterapi er en behandlingsform som krever spesialtilpasset utstyr og hvor pasientene følger et individuelt opptreningsprogram under tilsyn/instruksjon av fysioterapeuten.

Takst E50

Takst E50 er en takst for møtegodtgjørelse og kan ikke utløses ved aktiv behandling.

Samarbeidsmøte er forbeholdt helsepersonell med ulik faglig kompetanse eller på ulike forvaltningsnivå. Det er ikke satt noen begrensning i forhold til bestemte spesialiteter når fysioterapeuter med ulik kompetanse samarbeider om et behandlingsopplegg.

Både helse- og sosialfaglig personell og den privatpraktiserende fysiotera­peuten/­henvisende lege kan innkalle til møte. Det er tilstrekkelig at én person deltar på møtet sammen med fysioterapeuten.

Andre yrkesgrupper kan komme inn som supplerende deltakere, men ikke i stedet for helse- og sosialfaglig personell. Det er ikke et krav at henvisende behandler må være representert i gruppen.

Taksten kan bare benyttes ved konkret oppfølging av enkeltpasienter.

Ved bruk av takst E50 a og E50 b må fysioterapeuten på forespørsel kunne oppgi hvilke pasienter det gjelder og hvem det er samarbeidet med.

Taksten beregnes også for reisetid fra fysioterapeutens arbeidssted til og fra møtestedet. Bestemmelsen i § 6 om reisetillegg kommer følgelig ikke til anvendelse når takst E50a og E50b benyttes, men fysioterapeuten har i tillegg krav på dekning av reiseutgifter etter kommunehelsetjenesteloven § 5‑1.

Takst F2

Reisetillegget beregnes for den tid fysioterapeuten bruker på reise tur/retur til medlemmet. Ved besøksrunde skal det regnes for samlet reisetid og ikke per pasient. Tiden som går med til behandling skal ikke medregnes.

Vilkåret for å yte reisetillegg, er at det er nødvendig å utføre behandlingen og at medlemmet på grunn av sin helsetilstand ikke kan møte frem på behandlingsstedet.

Godtgjørelse for reisetid er inkludert i takst E50a og E50b.