Rundskriv

§ 5-3 - Egenandelstak 2

Utarbeidet av Helsedirektoratet og HELFO 1.6.2010.

Sist endret 21.02.2011 av HELFO.

Innledning

Helse- og omsorgsdepartementet har med hjemmel i folketrygdloven § 5-3 fjerde ledd gitt forskrift om egenandelstak 2.

I motsetning til ordningen med egenandelstak 1, er ordningen med egenandelstak 2 fremdeles basert på at den enkelte bruker oppbevarer sine egenandelskvitteringer, og innen seks måneder etter at taket er nådd fremsetter krav om frikort overfor HELFO. Etter behandling av kravet blir et frikort eventuelt sendt til folkeregistrert adresse. Samtidig blir det beløpet brukeren har betalt ut over egenandelstaket, refundert til den bankkontoen som vedkommende står oppført med hos NAV. Dersom brukeren har oversittet fristen på seks måneder, tapes retten til å få de aktuelle egenandelsutgiftene refundert.

Formålet med innføringen av egenandelstak 2 er å skjerme brukere mot for høye utgifter til egenandeler på enkelte tjenester som ikke omfattes av egenandelstak 1. Det er utarbeidet et eget rundskriv til egenandelstak 1 som er hjemlet i § 5-3 tredje ledd.

Helsedirektoratets kommentarer i dette rundskrivet skal være til støtte ved anvendelsen av forskriften. Rundskrivet er ikke lagt opp som en sammenhengende beskrivelse av bestemmelsene på området, og det forutsettes derfor god kjennskap til forskriften. Kommentarene er ordnet etter paragrafene i forskriften.

Ordningen administreres av Helseøkonomiforvaltningen (HELFO).

Kommentarer til paragrafene

[Endret 2/11]

§ 1 Hvilke egenandeler forskriften gjelder for

Helsetjenesten må være utført i Norge for at egenandelen skal kunne regnes med under egenandelstaket. Unntak gjelder ved behandlingsreiser til utlandet (klimareiser) i regi av Oslo Universitetssykehus – Rikshospitalet HF. Unntak gjelder også for offentlig fastsatte egenandeler som er kommet til fradrag i beregningen av stønad etter reglene i og i medhold av folketrygdloven § 5-24a.

Ved tannlegehjelp gjelder ordningen egenandeler som betales til tannlege i forbindelse med refusjonsberettiget undersøkelse og behandling ved sykdommer og anomalier i munn og kjeve og periodonti, jf. forskriften til § 5-6, § 1 punkt 5 og 6. I tillegg inngår egenandeler betalt ved forundersøkelsen gjennomført forut for oppstart av kjeveortopedisk behandling, jf forskriften til § 5-6, § 1 punkt 8.

Ved fysioterapi gjelder ordningen egenandeler som betales til privatpraktiserende fysioterapeut med rett til trygderefusjon eller til kommunalt ansatt fysioterapeut.

Ved opphold i opptreningsinstitusjon eller annen privat rehabiliteringsinstitusjon, gjelder ordningen de egenandeler som betales til rehabiliteringsinstitusjon som har driftsavtale med regionalt helseforetak.

Ved behandlingsreiser til utlandet gjelder ordningen de egenandeler som betales til Oslo Universitetssykehus - Rikshospitalet HF. Foreldres egenbetaling når de ledsager et barn, inngår ikke i ordningen.

Egenandeler for reise til ovennevnte helsetjenester, samt reise til annen refusjonsberettiget tannbehandling jf forskriften til folketrygdloven § 5-6, inngår i egenandelstak 1-ordningen.

§ 2 Utgifter som godtas som egenandeler

Helse- og omsorgsdepartementet fastsetter takster som gjelder for de forskjellige egenandeler som kan medregnes for å nå egenandelstaket. Selv om tannlegen/fysioterapeuten krever et høyere beløp enn den fastsatte egenandelen, kan det ikke tas hensyn til den del av beløpet som overstiger den fastsatte egenandelen.

Tannlegene er ikke bundet av de fastsatte honorartakstene. Tannlegene vil derfor normalt kreve et høyere beløp fra pasientene. Mellomlegget mellom honorartakst og den pris tannlegen faktisk krever, faller ikke inn under egenandelstak 2. Det medfører at en bruker med frikort, fortsatt vil måtte betale et mellomlegg i forbindelse med behandling hos tannlege.

Fysioterapeuter med avtale om driftstilskudd er bundet av de avtalte honorartakstene og kan derfor ikke kreve mer enn de godkjente egenandelene av pasientene.

Når det gjelder opphold i opptreningsinstitusjon og behandlingsreiser til utlandet, kan institusjonene ikke kreve et høyere beløp av pasienten enn de godkjente egenandelene.

Hvis det er avkrevd egenandel fra bruker og denne er betalt, har det ingen betydning hvem som har betalt egenandelen. Det medfører at også egenandeler som er betalt av sosialkontor, forsikringsselskap mv. kan regnes med i oppsamlingen for å nå egenandelstaket.

§ 3 Fritak fra å betale egenandeler

Stortinget fastsetter ved budsjettbehandlingen hvert år et maksimumsbeløp (egenandelstak) for de egenandeler som omfattes av ordningen.

Enkelte brukergrupper er fritatt fra å betale egenandel for tjenester som inngår i ordningen med egenandelstak 2. Konkret hvilke brukergrupper dette gjelder, fremgår av de ulike behandler-/tjenesteyterforskriftene.

Det er tidspunktet for når helsetjenesten ble gitt som er avgjørende for hvilket kalenderår egenandelene skal regnes inn under.

Når bruker når egenandelstaket blir bruker fritatt for å betale ytterligere egenandeler resten av kalenderåret og HELFO utsteder et frikort tak 2 som bevis på denne rettigheten.

§ 4 Dokumentasjon

Det er ikke utarbeidet et kvitteringskort for ordningen med egenandelstak 2, men det er utarbeidet eget søknadsskjema som kan benyttes ved innsending av krav. Søknadsskjema og kvitteringer sendes til HELFO som dokumentasjon.

Ved tannlegehjelp må bruker legge fram spesifisert og kvittert regning fra tannlegen. For å sikre at bruker får nødvendig dokumentasjon, skal tannlegen skrive regning på blankett 05-06.20 fastsatt av HELFO. Det er en egen kolonne i blanketten der tannlegen skal føre opp egenandeler som inngår i egenandelstak 2-ordningen. Denne regningen/kvitteringen kan tannlegen først gi til bruker når egenandelen er betalt, og denne skal benyttes ved søknad om frikort.

Ved fysioterapi må bruker legge fram spesifisert kvittering fra fysioterapeuten. Det må fremgå av kvitteringen hvilke takster som er utløst. Egenandeler betalt hos fysioterapeuter uten refusjonsrett, kan ikke regnes med i oppsamlingen eller refunderes til personer med frikort-egenandelstak 2.

Ved opphold i opptreningsinstitusjon, må bruker legge fram en spesifisert kvittering fra institusjonen hvor det framgår hvor mye som totalt er betalt i egenandel, antall døgn, inn- og utskrivningsdato.

Ved behandlingsreiser til utlandet, må bruker legge fram en spesifisert kvittering fra Oslo Universitetssykehus -Rikshospitalet HF hvor navn og personnummer framgår, antall døgn og hvor mye vedkommende har betalt i egenandel. Det er tilstrekkelig at ovennevnte opplysninger fremkommer av originalfaktura fra Oslo Universitetssykehus - Rikshospitalet HF.

Det er et vilkår at bruker har hatt en utgift, dvs. at egenandelene er betalt. Hvis egenandeler ved fysioterapi, opphold i opptreningsinstitusjon og behandlingsreiser til utlandet er betalt med giro, vil normalt originalfakturaen være tilstrekkelig som dokumentasjon for at medlemmet har hatt en utgift. HELFO kan imidlertid be om bekreftelse i form av for eksempel kontoutskrift dersom det oppstår tvil om regningen faktisk er betalt.

§ 5 Frikort

For å få fritak fra å betale egenandeler resten av året, må bruker dokumentere sin rettighet ved å vise fram frikortet. Hvis bruker ikke har med frikortet, må vedkommende betale egenandel på vanlig måte mot senere refusjon fra HELFO.

Når det gjelder behandlingsreiser til utlandet i regi av Oslo Universitetssykehus - Rikshospitalet HF, må brukere med frikort forskottere egenandelen mot senere refusjon fra HELFO. Det er av praktiske grunner ikke innført noen direkte oppgjørsordning mellom HELFO og Oslo Universitetssykehus - Rikshospitalet HF når det gjelder egenandeler. Dersom en bruker med frikort har problemer med å forskottere egenandelen, kan vedkommende sende inn fakturaen til HELFO og be HELFO utbetale egenandelen direkte til Oslo Universitetssykehus - Rikshospitalet HF. Oslo Universitetssykehus - Rikshospitalet HF setter som en betingelse at egenandelene er betalt før avreise.

§ 6 Utbetaling av egenandel til helsepersonell o.a.

Helsepersonell som har avtale med HELFO om direkte oppgjør har også krav på oppgjør for egenandelen for personer som har fremvist frikort. Av den enkelte regning fra tannlege og fysioterapeut, skal det framgå om bruker har frikort. På samleregningen skal beløpet som refunderes fordi bruker har frikort, spesifiseres særskilt.

Hvis behandling er gitt av fysioterapeut ansatt i kommunen, refunderes egenandelen for brukere med frikort til kommunen. Kommunens krav må inneholde brukers navn, fødselsnummer/dato, dato for behandling og hvilke egenandeler som er utløst. Hvis bruker er bosatt i en annen kommune, må det også opplyses om bostedskommune.

Ved rehabiliteringsopphold, refunderes egenandeler for brukere med frikort til rehabiliteringsinstitusjonen. Det er innført en egen oppgjørsordning for dette.

Det forutsettes at fysioterapeut, tannlege mv. kontrollerer navn og fødselsnummer/dato når bruker viser fram frikortet. Det kan ved behov kreves legitimasjon.

Når det gjelder utbetaling til Oslo Universitetssykehus - Rikshospitalet HF, se kommentarene til § 5.

Generelle kommentarer

Frist for å sette fram krav

Hovedregelen etter folketrygdloven § 22-13 er at det er en frist på seks måneder for å fremsette et krav om en engangsytelse. Krav om frikort og krav om refusjon av overskytende beløp er typiske engangsytelser. Bruker må søke om frikort innen seks måneder etter at bruker mottok den behandlingen eller tjenesten som gjorde at bruker oversteg egenandelstaket. Ellers kan retten til tilbakebetaling gå tapt.

Løse kvitteringer som er mer enn seks måneder gamle, kan imidlertid regnes med i oppsamlingen for å nå egenandelsstaket selv om det er mer enn seks måneder siden utgiftene påløp. Utgiftene påløper på det tidspunktet behandlingen fant sted.

Fristen for å sette fram krav kommer først i betraktning etter at egenandelstaket er nådd. Krav om å få tilbakebetalt egenandeler som er betalt etter at egenandelstaket er nådd, må fremsettes innen seks måneder etter at utgiftene påløp, jf. folketrygdloven § 22 13.

Minstebeløp for utbetaling

Hvis en bruker har oversteget egenandelstaket med mindre enn 50 kroner, vil det overskytende beløpet ikke bli utbetalt. Dette følger av folketrygdloven § 22-19. Småbeløp kan imidlertid samles opp innenfor en seksmåneders periode og refunderes samlet når utgiftene overstiger 50 kroner. Når en bruker ikke får utbetalt det som overstiger egenandelstaket på grunn av at beløpet er under 50 kroner, bør vedkommende få i retur en stemplet kopi av den kvitteringen som førte til at taket ble nådd, med en påtegning om hvor mye bruker ”har til gode”.

Tap av frikort

Dersom en bruker har mistet sitt frikort, kan vedkommende henvende seg til HELFOs frikorttelefon. HELFO kan i så fall kontrollere at det er utstedt frikort til vedkommende og utstede et duplikat av frikort til bruker.

Utstedelse av frikort

Når bruker leverer sine kvitteringer, summerer HELFO egenandelene og kontrollerer at egenandelstaket er nådd.

Det beløp som eventuelt overstiger egenandelstaket, anvises til utbetaling og føres på konto for frikort for den tjeneste som den siste egenandelen gjelder for. Hvis det overskytende beløpet er sammensatt av egenandeler for forskjellige tjenester, føres beløpet på kontoen for frikort for den tjeneste som beløpsmessig utgjør den største delen, se for øvrig Kontoføring.

Når HELFO har fattet vedtak, vil frikort bli sendt direkte til brukers folkeregistrerte adresse dagen etter at vedtak er fattet.

Vedtaket om frikort fattes i Infotrygd (HT VT), og når dette er gjort kan frikort utstedes. Vedtaket om frikort i Infotrygd (HT VT) anses som tilstrekkelig dokumentasjon for utlevering.

Før HELFO utsteder frikort, skal kvitteringene leveres inn. Disse skal oppbevares som dokumentasjon for rett til frikort. Dersom det skal utbetales refusjon, arkiveres kvitteringene som regnskapsbilag. Dersom det ikke skal utbetales refusjon, oppbevares kvitteringene i et eget frikortarkiv.

Kontoføring

Det er en konto for hver av de fire tjenestene som omfattes av ordningen, dvs.:

• Konto 204 0000 frikort tannlegehjelp

• Konto 204 1000 frikort fysioterapi

• Konto 204 2000 frikort opphold i opptreningsinstitusjon

• Konto 204 3000 frikort behandlingsreise til utlandet

På regningen/samleregningen fra tannlege og fysioterapeut skal beløpet for egenandeler for pasienter med frikort framgå. Ved oppgjør med tannlege og fysioterapeut, må egenandelene posteres på ovennevnte konti.