Rundskriv

§ 13-4 Yrkessykdommer som likestilles med yrkesskade

Utarbeidet av Rikstrygdeverket, Yrkesskadekontoret 01.05.1997

Enhetsnavn mv. er endret av NAV Drift og utvikling, Fag drift og utvikling, Arbeid og aktivitet 08.10.2007

Sist endret 10.10. 2011 se overskriften:

§ 13-4 Bokstav d - Annen sykdom eller påvirkning - Delvilkår 4

 

Innledende kommentar

Ved ulykkesskade er det en konkret, umiddelbar skadefølge som vurderes. Ved yrkessykdom er vanligvis ikke dette tilfelle. Her gjelder det i stedet å vurdere mengden av ulike typer av påvirkning, hvor lenge påvirkningen varte og hvilken sykdomsutvikling dette har resultert i.

For helhetens skyld finner vi det hensiktsmessig å gi en kort oversikt over alle trinn i godkjennelsesprosedyren.

Godkjennelsesprosedyren i yrkessykdomssakene

Denne prosedyren kan deles inn i tre trinn:

[Endret 12/05]

Trinn 1: Vurdering av om den aktuelle påvirkningsform og/eller sykdomstype omfattes av opplistingen i forskriftene fastsatt i henhold til § 13‑4 første ledd. Se nærmere under kommentarene til forskriftene nedenfor.

Dersom vi kommer til at den aktuelle sykdom og/eller påvirkning ikke omfattes, må et krav om godkjennelse avslås på dette grunnlag, og det er ikke nødvendig å gå videre til neste trinn. Er de nevnte vilkår oppfylt, går vi videre til trinn 2.

Trinn 2: Vurdering av om delvilkårene for godkjennelse under bokstavene a, b og c i § 13-4 andre ledd er oppfylt, se nærmere under kommentarene til denne bestemmelsen nedenfor.

Dersom et eller flere av disse delvilkår ikke er oppfylt må et krav om godkjennelse avslås på dette grunnlag, og det er ikke nødvendig å gå videre til trinn 3.

Er alle tre delvilkår oppfylt må vi gå videre til trinn 3 for å vurdere om det fjerde delvilkår i bokstav d er oppfylt.

Trinn 3 Vurdere om det foreligger annen sykdom eller påvirkning som gir et mer nærliggende eller sannsynlig grunnlag for de aktuelle symptomer, jf. § 13-4 andre ledd bokstav d. Dersom vi kommer til at dette er tilfelle må krav om full godkjennelse av sykdommen avslås på dette grunnlag. Det kan imidlertid bli spørsmål om å godta at en del av det totale sykdomsbildet skyldes yrkesbetingede påvirkninger. Se nærmere om dette under strekpunktet - “Delvis godkjennelse”, i kommentarene til § 13-4 andre ledd nedenfor.

For så vidt gjelder forståelsen av delvilkårene i §13-4 har Trygderetten i 5-medlemskjennelse av 13.02.04 (ankenr. 03/01958) uttalt følgende:

”Folketrygdloven § 13-4 legger opp til at det skal foretas en systematisk gjennomgang av bokstavene a, b, c og d. Vesentlig ved denne gjennomgangen er at alternative årsaksforklaringer til et sykdomsbilde ikke er relevant ved vurderingen av bokstavene a, b og c, kun påvirkningen i arbeid. Alternative årsaker er etter loven kun relevant ved vurderingen av lovens bokstav d, og har bare gjennomslagskraft dersom alternativ sykdom eller påvirkning er mer sannsynlig som årsak til symptomene. Under bokstav d kreves det således ikke at årsakssammenhengen mellom yrkespåvirkningen og symptomene må være mest sannsynlig, idet man ved likevekt mellom årsaksforklaringene fullt ut skal godkjenne det sykdomsbildet som fyller vilkårene i bokstav a, b og c. Retten vil også bemerke at selv om det ved vurderingene innen bokstav a, b og c kreves alminnelig sannsynlighetsovervekt, knytter sannsynlighetsvurderingene seg til de kriterier loven angir, ikke til det ulovfestede kravet til årsakssammenheng ” ved yrkesskade, jf. §13-3 ( red. anm.).

I Høyesteretts dom av 21.4.2005, inntatt i Rt. 2005 s. 495, slås fast at hovedårsakslæren er et grunnprinsipp der en yrkessykdom er resultat av samvirkende årsaker. I saken var det tale om utvikling av lungekreft som følge av egen røyking (55% av årsaken) og yrkespåvirkning gjennom passiv røyking (45% av årsaken). Høyesterett stadfester at bare 45% av sykdommen kunne likestilles med yrkesskade. I følge Høyesterett er prinsippet om hovedårsakslæren så nært knyttet formålet med yrkesskadebestemmelsene i folketrygdloven, at en årsaksregel som innebærer full godkjennelse der annen påvirkning enn den yrkesrelaterte er den dominerende (betingelseslæren), bare kan gjennomføres ved lovendring. I praksis er det imidlertid utviklet en adgang til delvis godkjenning der den yrkesrelaterte årsaksfaktor en mindre enn 50%. Denne praksis har Høyesterett akseptert. Når lov og praksis forstås slik, betyr det ved yrkessykdommer med samvirkende årsaker, må det skilles mellom årsaksfaktorene og sannsynliggjøres hvilken som er den dominerende. Hvis dette er den yrkesrelaterte (50% eller mer), skal sykdommen godkjennes fullt ut. Mens det kan bli aktuelt å godkjenne delvis der den yrkesrelaterte årsaksfaktor utgjør mindre enn 50%.

Høyesterett har med dette stadfestet trygdeetatens langvarige praksis når det gjelder hvordan folketrygdlovens §13-4 skal forstås i yrkessykdomssaker med samvirkende årsaker.

Følgetilstander

[Endret 5/09]

Vi gjør oppmerksom på at følgetilstander til en godkjent yrkessykdom (såkalt avledet eller sekundær skadefølge) også kan godkjennes som yrkessykdom. Eksempelvis hvis medlemmet etter å ha pådratt seg hepatitt utvikler leversvikt. Leversvikten kan da godkjennes som yrkessykdom forutsatt at den mest sannsynlig har årsakssammenheng med hepatitten.

Et annet eksempel er diabetes eller osteoporose oppstått på bakgrunn av langvarig høydose steroidbehandling (både systemisk behandling og inhalasjonsterapi) av yrkesbetinget, kronisk asthma. Hvert enkelt tilfelle må vurderes konkret og under henvisning til blant annet Bollerslev: ”Rapport om asthmamedisiner kan give Diabetes Mellitus og osteoporose”, oktober 2003, som finnes på Navet .

Forutsetningen for å godkjenne en slik følgetilstand (avledet eller sekundær skadefølge) er at denne tilstanden har sin hovedårsak i en yrkessykdom godkjent etter reglene i § 13-4. Dette er fastslått i Gulating lagmannsretts dom av 30. desember 2008 (LG-2008-32704). Godkjenningsspørsmålet knyttet til følgetilstanden reguleres altså ikke av § 13-4. Blant annet innebærer dette at det ikke er adgang til delvis godkjenning av følgetilstanden 

Vurderingen av om en sykdom kan godkjennes som yrkessykdom, vil i stor grad være avhengig av uttalelser fra rådgivende lege og lege som har det aktuelle området som sin spesialitet. Kommentarene nedenfor tar kun sikte på å gi funksjonærene i NAV en oversikt over de sykdommer og påvirkningsfaktorer som de bør kjenne til, slik at de i forbindelse med behandlingen av trygdesaker lettere blir oppmerksomme på at den saken de behandler kan være en yrkessykdomssak. For en mer utdypende kommentar viser vi til heftet nevnt ovenfor.

§ 13-4 nr. 1 første og andre ledd

Som det vil fremgå av de innledende kommentarer foran, er det første trinn i godkjennelsesprosedyren å vurdere om den aktuelle påvirkningsform og/eller sykdomstype omfattes av forskriftene fastsatt av Sosial- og helsedepartementet den 11. mars 1997i henhold til § 13-4 første ledd.

Forskriftsteksten er gjengitt på de følgende to blå sider i rundskrivet, Bestemmelsene i forskriftene vil deretter bli kommentert i kronologisk rekkefølge på de etterfølgende sider.

Til forskriften

( F11.03.1997 nr 219 ) ( F11.03.1997 nr 220 )

Generell kommentar

Sykdom og påvirkning som omfattes av forskriftene

Godkjennelse av en sykdom som yrkessykdom etter forskriften knytter seg til to forhold:

•        Sykdommens art.

•        Påvirkningens art (eksposisjonsformen).

Det er en forutsetning for godkjennelse at både vilkåret om eksposisjonens art og sykdommens art er oppfylt.

Sykdommens art

Forskriftens §§ 1 og 2 inneholder underpunkter (bokstaver) for hver av de sykdomsarter som kan godkjennes. F.eks. omhandler § 1 bokstav A sykdommer som skyldes forgiftning eller kjemisk påvirkning, men ingen konkret sykdom/diagnose er nevnt der. Noen steder er konkrete sykdommer/diagnoser også nevnt, men merk at forskriften ikke lister opp alle konkrete sykdommer/diagnoser som kan komme inn under forskriften. Vi kan altså ikke avvise en sak bare fordi diagnosen ikke er nevnt i forskriften. I stedet må vi ta stilling til om tilstanden hører inn under en av de sykdomsgrupper som er nevnt.

Påvirkningens art

I forbindelse med yrkessykdommer brukes ofte uttrykket “eksponering” (å bli påvirket av noe). Her innebærer det at man blir påvirket av skadelige stoffer som kan forårsake sykdom. Eksponeringen måles i forskjellige måleenheter avhengig av hva det dreier seg om. Eksponering for radioaktiv stråling måles f.eks. i enheten rad, støy i enheten desibel. Når det gjelder kjemiske stoffer kan det dreie seg om konsentrasjoner i luften eller om de mengder som kan trenge gjennom huden.

I de fleste tilfeller er den aktuelle påvirkningsformen nevnt direkte i forskriften, f.eks. “forgiftning eller annen kjemisk påvirkning” under forskriftens § 1 bokstav A og “sterk varme og sol” under § 2 bokstav B.

I noen tilfeller fremgår imidlertid påvirkningsformen bare indirekte via den enkelte sykdomsart. Således er f.eks. allergener (stoff som fremkaller allergi eller spesiell overømfintlighet) den aktuelle påvirkningsform for sykdommer som kan godkjennes etter § 1, bokstav B. I forhold til sykdommen “malaria” (klimasykdom etter forskriftens § 2, bokstav D) er påvirkningsformen overføring av smitte fra mygg.

Påvirkningsformene som ligger bak alminnelig utbredte sykdommer som f.eks. revmatiske sykdommer, slitasje-/belastningssykdommer, nervøse lidelser o.l., omfattes ikke av opplistingen i forskriften. For mange slike utbredte sykdommer er det vanlig at samme type påvirkning kan gjøre seg gjeldende like så vel utenfor som i arbeidsmiljøet. Dessuten har de ofte uklare og sammensatte årsaksforhold. Det vil være meget vanskelig å avgjøre om de skyldes påvirkninger i eller utenfor arbeidsmiljøet. Trygderetten har f.eks. i en kjennelse av 22. november 1990 (ankesak 2025/90 - ikke publisert) stadfestet at en sykdom under diagnosen “eksogen depresjon” (depresjon på grunn av ytre påvirkninger) ikke kunne godkjennes. Saken gjaldt en person som på sin arbeidsplass hadde vært utsatt for psykisk stress og såkalt mobbing fra sine arbeidskamerater. Selv om sammenhengen mellom sykdommen og de psykiske påkjenninger fra arbeidsmiljøet fra en medisinsk synsvinkel hadde vært klar, kunne den ikke godkjennes som yrkessykdom idet påvirkning i form av psykisk stress og mobbing ikke omfattes av forskriften. Lidelser som har utviklet seg som følge av psykiske påkjenninger eller belastninger over tid kan heller ikke godkjennes som yrkesskade. Se kommentarene til § 13-3 ovenfor.

Merk imidlertid at det ikke er noe i veien for å godkjenne en psykisk lidelse som følgetilstand til en godkjent yrkessykdom eller arbeidsulykke.

Slitasje- og belastningslidelser

Det er medisinsk akseptert at mange slitasjelidelser skyldes påvirkninger/belastninger som arbeidstakeren blir utsatt for under utførelsen av sine arbeidsoppgaver. Tungt og ensidig arbeid over tid kan f.eks. forårsake belastningsskader i nakke, skuldre, rygg, hofter, knær o.l. Slike slitasje/belastningslidelser faller generelt utenfor forskriften. De vil heller ikke kunne godkjennes som yrkesskade, jf. kommentarene til § 13-3 ovenfor. Sykdommer i armer og hender forårsaket av vibrasjoner fra arbeidsmaskiner og verktøy vil imidlertid kunne godkjennes, se kommentarene til forskriftens § 1 bokstav F nedenfor.

Yrkessykdomsbegrepet i arbeidsmiljøloven

Arbeidsmiljølovens § 22 sier at enhver lege som gjennom sitt arbeid får kunnskap om en arbeidstaker som lider av yrkessykdom som er stilt likt med yrkesskade etter folketrygdloven, eller annen sykdom som legen antar skyldes arbeidstakerens arbeidssituasjon skal gi skriftlig melding om det til Arbeidstilsynet. Arbeidsmiljøloven og legens meldeplikt omfatter altså flere mulige yrkesbetingede sykdommer enn de som kommer inn under folketrygdens forskrifter om hva som er yrkessykdom. Se nærmere om hvordan vi skal håndtere dette i saksbehandlingsrundskrivet.

Spesielle arbeidsforhold/-miljøer

For visse sykdomstyper krever forskriften at påvirkningen må ha skjedd under bestemte arbeidsforhold eller i bestemte arbeidsmiljøer.

Under forskriftens § 1 finner vi:

•        Bokstav G - “dykkersykdommer”, sykdom på grunn av endringer i barometertrykket, mv., under visse arbeidsforhold som hos dykkere, flyvere og andre.

•        Bokstav H - sykdommer som skyldes smitte under arbeid i laboratorium og i visse medisinske og sosiale institusjoner/organer der miljøet medfører særskilt sykdoms- eller smittefare. Her finner vi også arbeid med dyr og planter som har smittestoffet.

Under forskriftens § 2:

•        Bokstav A - følger av kulde og lav temperatur under arbeid i ishavsstrøk - bl.a. forfrysninger

•        Bokstav B - sykdom som følge av sterk varme og sol under arbeid i tropiske eller subtropiske strøk.

Tilleggsliste til forskriften om yrkessykdommer

Ved Kongelig resolusjon av 23. september 1977 ble det fastsatt en tilleggsliste over sykdommer og forgiftninger som skal likestilles med yrkesskade. Sosial- og helsedepartementet har den 11. mars 1997 med hjemmel i § 13-4 første ledd fastsatt en tilsvarende tilleggsliste.

Listen kom i stand for å tilfredsstille de formelle krav til ILOs rekommendasjoner om yrkessykdom. Listens reelle innhold var allerede dekket gjennom de daværende forskrifter om yrkessykdommer. Listen medfører ingen utvidelse av de sykdommer som kan godkjennes i henhold til forskriftene fastsatt med hjemmel i § 13-4 første ledd og som vil bli kommentert nedenfor.

Til forskriftens § 1 bokstav A

Sykdommer som skyldes forgiftning eller annen kjemisk påvirkning

Generelt om påvirkningen

Med forgiftning (intoksikasjon) forstås etter denne bestemmelse den tilstand som oppstår når et stoff kommer inn i kroppen i skadelig stor mengde og/eller over for kort tid, slik at den skadelige virkning av stoffet begynner å vise seg.

Følgetilstander etter kjemisk påvirkning kan i den aktuelle sammenheng ses på som en form for forgiftning.

Et akutt forgiftningstilfelle vil for øvrig også kunne betraktes som en “arbeidsulykke” og blir i så fall å behandle som ulykkesskade, se kommentarene til lovens § 13‑3 .

De giftige stoffer er av organisk eller uorganisk art. Disse kan være faste, flytende, gassformige, støvformige eller giftige produkter fra dyre- og planteriket. Som eksempler kan nevnes syrer, baser, lut, kalk, metaller og salter av disse, samt hydrokarboner av naturlig eller syntetisk art, herunder løsemidler som brukes i arbeidslivet. De aktuelle stoffer påvirker forskjellige organsystemer på ulik måte. Noen opptas gjennom huden, andre via lungene eller tarmkanalen. De løsemiddelbetingede skader på sentralnervesystemet hører inn under sykdommer som skyldes “kjemisk påvirkning”.

Løsemiddelskader

Aktuelle påvirkningsformer

Vanligst er innånding av hydrokarbonater (“organiske løsemiddel) som gass eller som dråper (aerosol). Mindre vanlig er resorbsjon (opptak) gjennom hud eller ved svelging. De fleste løsemidler er akutt giftige ved svelging, men slike skader er sjeldne på en arbeidsplass. Disse løsemidler har alle det til felles at de løser lipid (fettliknende stoff). De kommer lettere inn i kroppen dersom de fordamper så lett ved vanlig romtemperatur at konsentrasjonen i innåndingsluften blir høy. Dieselolje vil f.eks. fordampe i så liten grad at innånding av damp ikke har noen skadevirkning, mens innånding av trykkforstøvede partikler kan gi hjerneskade. Lett fordamplige stoff slik som xylen, cellulosetynnere og metyl-etyl-keton (MEK) gir høye og skadelige dampkonsentrasjoner alt ved romtemperatur eller ved enda lavere temperatur.

Etter at løsemiddelet er kommet inn i kroppen, blir det ført med blodet rundt til organene, og samler seg særlig i lipidholdige organ slik som fettvev, nervevev og lever.

Flere hundre kjemiske stoffer som blir brukt i arbeidslivet hører til de organiske løsemidler. Av disse står 15 - 20 for nesten hele forbruket. Industrielle løsemidler er inndelt i fareklasser av Arbeidstilsynet. De kan alle være sykdomsfremkallende - uansett fareklasse.

Nedenfor gir vi en opplisting av de mest brukte industrielle løsemidler, samt i hvilke industrier og arbeidsprosser disse brukes. Merk at dette ikke er en uttømmende oversikt.

Eksempler på de mest brukte løsemidler

Petroleumsdestillater
White-spirit
Ekstraksjonsbensin
Aromatiske hydrokarboner
Toluen
Xylen
Styren
Halogenerte forbindelser
1.1.1-trikloretan
(Metylkloroform)
Trikloretylen (tri)
Perkloretylen (per)
Diklormetan (metylenklorid)
Klorfluorkarboner
Alkoholer
Etanol
Metanol
Isopropanol
Butanol
Andre oksygenerte hydrokarboner
2-butanon (metyletylketon)
Aceton
Etylacetat
Glykoletere

Eksempler på virksomhet hvor løsemidler brukes

Avfetting
Billakkering
Bygningsmaling
Båtbygging
Grafisk industri
Herdeplastproduksjon
Industrilakkering
Kjemisk prosessindustri
Kjemiske renserier
Laboratorier
Malingsproduksjon
Maskinreparasjon (avfetting)
Skipsproduksjon
Skoproduksjon

Løsemiddelskader på nervesystemet

Nervecellene er bygd opp med en cellemembran av lipid. En stor del av funksjonen, slik som overføring av nerveimpulser, går langs denne membranen. Membranen blir oppløst av løsemiddel og slutter helt eller delvis å fungere. Dette blir opplevd som rus på samme måte som ved nyting av alkohol i fritiden.

Ved moderat påvirkning av løsemiddel gjennom lang tid vil en del nerveceller i sentralnervesystemet gå til grunne og det oppstår en generalisert, diffus hjerneskade. Dette kaller vi løsemiddelencephalopati. Slike kroniske skader i sentralnerve-systemet har ikke evne til å lege eller reparere seg senere.

Nervecellene i det perifere nervesystemet, slik som nervene ut til hender, føtter og ansikt, kan også bli skadet. Symptom i perifere nerver, f.eks. stikking og murring i bena (restless legs) bedrer seg vanligvis etter at eksposisjonen for løsemiddel har opphørt. Skadene kan tilheles helt eller delvis, men dette kan ta fra 1/2 til et helt år etter at eksposisjonen har opphørt.

Andre mulige årsaker til skade i sentralnervesystemet:

Det er mange former for påvirkninger som kan gi et sykdomsbilde som helt eller delvis kan ligne på en løsemiddelskade i sentralnervesystemet. Vi vil her bare nevne at inntak av alkohol eller “sniffemiddel” i fritiden vil gi akkurat de samme skader som løsemiddelpåvirkning i arbeidsmiljøet og kan ikke skilles fra disse ved nevrologiske, nevropsykologiske eller nevroradiologiske undersøkelser. Spørsmålet kan bare avgjøres ut fra opplysninger om mengde av tilført løsemiddel i arbeidssituasjonen og mengde av alkohol tilført i fritiden.

Andre forgiftninger, både i og utenfor yrkessituasjonen, kan gi encefalopathier som kan minne om løsemiddelskade og som til dels er blitt forvekslet med denne, noe som da har komplisert utredningen. Dette gjelder særlig forgiftning med hydrogensulfid - H2S - fra tynngjødsel i jordbruket, eller fra råtnende industrifisk ved fisketilvirkning, karbonmonoksyd-forgiftning fra ovntoppsgass, eksos eller andre ufullstendige forbrenningsprodukter, og fra eksposisjon for mangan i smelteverksindustrien. Når en står overfor en uklar encefalopathi som kan være løsemiddelskade, men der eksposisjonen er usikker, bør slike alternative hjerneskadelige stoffer overveies.

Alle sykdommer som gir en diffus generalisert hjerneskade vil ha et liknende klinisk bilde, slik som ved Alzheimers presenile demens, arteriosclerose med sviktende blodtilførsel til hjernen, virusinfeksjoner som AIDS og virusencefalitt (hjernebetennelse på grunn av virussmitte). Utbredte tilfeller av multippel sclerose kan gi liknende bilde, og diffuse traumatiske hjerneskader av typen nakkeslengskade (f.eks. whiplash).

Det er derfor viktig at det ved mulig løsemiddelskade blir innhentet opplysninger om slik annen sykdom eller skade så langt dette praktisk lar seg gjøre, før spørsmålet om det foreligger en yrkesbetinget løsemiddelskade blir forelagt den legespesialist som skal vurdere saken.

Latenstid for løsemiddelskade i sentralnervesystemet

Det er først og fremst de som jevnlig (daglig) og over lang tid blir utsatt for løsemiddelpåvirkning som kan få løsemiddelskade i sentralnervesystemet. De fleste med påvist hjerneskade har vært utsatt for mer enn 10 års påvirkning når det gjelder løsemiddel i lav fareklasse slik som white spirit og alkydmaling og 8 år for løsemiddel i høy fareklasse slik som xylen, lynol eller metyletylketon. Men det er stor individuell forskjell på hvor disponert det enkelte individ er. Noen har fått løsemiddelskade etter kort påvirkningstid mens andre har arbeidet årtier uten påviselig skade. Det synes som om personer med cerebral parese eller oligofreni vanligvis tåler løsemidler dårligere enn andre og tidligere får skade.

Forverrelse etter den skadelige påvirknings opphør:

En regner vanligvis med at løsemiddelencephalopati ikke kan bli forverret etter at løsemiddelpåvirkningen er opphørt. Iblant ser vi imidlertid en viss bedring det første året etter påvirkningens opphør. Løsemiddelskade av det perifere nervesystemet har en noe bedre evne til å lege seg når den skadelige påvirkningen opphører.

Løsemiddelskader utenfor sentralnervesystemet

Av mulige skadefølger vil vi her nevne:

Leverskader

Leverskader etter eksposisjon for løsemiddel kan utvikle seg over lengre tid. Særlig ved svelging er leveren utsatt fordi første passasje av giftstoffet her går direkte fra tarm til lever. Slike leverskader har en viss evne til tilheling når eksposisjonen opphører.

Hjerteskade

Hjerteskade med brå død kan bli utløst ved akutt forgiftning med løsemiddel gjennom akutt ruseffekt på impulsledningssystemet i hjertet med arytmier. Dette er mest vanlig ved forgiftning med trikloretylen og andre løsemiddel som inneholder klor, men er også sett etter f.eks. forgiftning av industribensin og alkoholer.

Nyreskade

Langvarig og kronisk nyreskade kan forårsakes av enkelte typer løsemidler. Slike nyreskader har en viss evne til tilheling når eksposisjonen opphører.

Lunger og luftveiene

Løsemiddeldamp eller aerosol kan irritere slimhinnene i luftveiene. Tilsvarende gjelder for øynene.

Hudsykdommer

Løsemidler kan ved langvarig kontakt med huden forårsake irritasjonseksem samtidig som faren for å utvikle kontakteksem øker, se punkt 3.3 nedenfor.

Kreft

Noen løsemidler synes å kunne fremkalle kreft, spesielt i de bloddannende organene. Se nærmere nedenfor.

Skader etter annen forgiftning eller kjemisk påvirkning enn løsemiddelpåvirkning

Kreftsykdommer

[Endret 9/08]

En rekke stoffer har vist seg å være årsak til kreft. Nærmere 200 stoffer står på Arbeidstilsynets kreftliste, men bare en håndfull av disse har stor utbredelse i arbeidslivet. Kreftrisikoen forutsetter imidlertid at disse stoffene brukes på en måte som gir eksponering.

Latenstid - sykdom som viser seg etter at skadelige påvirkninger har opphørt:

I de fleste tilfeller skjer påvirkningen av det skadelige stoffet over mange år før kreften viser seg. Ofte viser kreften seg først flere år etter at den skadelige påvirkningen har opphørt, f. eks. flere år etter at den trygdede har sluttet å arbeide i det kreftfremkallende arbeidsmiljø. Latenstiden for kreftsykdommer kan være fra 10 - 20 år, iblant vesentlig mer enn 20 år.

Eksempler på kjemisk påvirkning som kan gi kreftsykdommer:

En rekke stoffer er etter hvert registrert som kreftfremkallende og mange er under mistanke. Oppregningen nedenfor må ikke oppfattes som en fullstendig beskrivelse av problemområdet. Den medisinske viten omkring årsaksmekanismer kan utvides - og dermed også området for hva som eventuelt kan anses som yrkessykdom.

Vinylklorid som brukes i plastindustrien ved fremstilling av polyvinylklorid (PVC), kan føre til kreft i hjerne, bloddannende organer (leukemi), lymfeknuter, lever, luftrør og lunger.

Asbest: Epidemiologiske studier har indikert at det kan foreligge økt risiko for mage/tarmkreft ved asbesteksponering, spesielt synes dette å gjelde for høygradig eksponering for amfibolasbest (blåasbest) gjennom innånding. Dette forhold og øvrige eksposisjonsopplysninger omkring type-, konsentrasjon, tid etc. må derfor legges til grunn ved vurdering av den enkelte sak.

Se nærmere om stoffet asbest og om asbest som mulig årsak til lungelidelser (herunder lungekreft) nedenfor under kommentarene til bokstav E - lungesykdommer som skyldes finfordelte stoffer.

Formaldehyd : Gass som bl.a. brukes i havbruksnæringen og i sponplateindustrien. Den kan forårsake nesekreft.

Nikkelforbindelser: Nikkel er et metall som bl.a. brukes på metallverksteder. Påvirkning for nikkelsalter (nikkelkarbonyl) over lengre tid kan gi kreft i nese/bihuler og i lungene. Nikkel/nikkelforbindelser antas å kunne fungere i kroppen som kjemisk stoff, slik at hjemmel for godkjennelse av nikkelbetingede sykdommer finnes under forskriftens bokstav A.

Trestøv: Forekommer bl.a. i møbelindustrien. Langtidseksponering for trestøv ved trebearbeiding av forskjellige tresorter (så vel hjemlige som tropiske) kan gi kreft i nese og bihuler. Ved treimpregnering vil trestøv kunne virke sammen med kjemiske stoffer som kreosot, arsen og krom til å forårsake slik kreft. Trestøv er ikke et kjemisk stoff, men antas - som asbest - å kunne fungere også kjemisk - slik at vi under bokstav A har hjemmel for godkjennelse av trestøvbetinget kreft.

Løsemidler (se også under punktet foran om løsemiddelskader på nervesystemet). Kan forårsake leukemi (“blodkreft”, sykdom i bloddannende vev i benmarg og lymfeknuter). som senere resultat av f.eks.:

•        benzen i bensin som påvirker tankbilsjåfører,

•        metylenklorid i en rekke industrier,

•        dikloretan i kjemisk industri

Kreosot (steinkulltjære): brukes bl.a. i jern- og metallindustrien og innenfor bygg- og anleggsbransjen. Påvirkning bl.a. ved rengjøring av anlegg. Også brukt som bekjempelsesmiddel og i maling/lakkfabrikker. Kan forårsake hudkreft.

Mineralolje: Forskjellige typer av disse, f.eks. maskinoljer, kan forårsake hudkreft.

Kullsot: Kreft i pungen hos skorsteinsfeiere (og hos personer som er utsatt for tjære, sot, mineralolje og kreosot) ble tidlig kjent.

Kulltjære: Arbeid i koksverk. Kan forårsake lungekreft og kreft i fordøyelsesorganer.

Stekeos og opphold i sterkt røykfylt miljø (restaurantnæringen) kan forårsake lungekreft.

Bisklorometyleter kan forårsake lungekreft. Dette er et av de sterkeste karsinogener som finnes på en arbeidsplass.

Narkosemidler: lystgass, halotan, metoksyfluoren; kan forårsake leukemi, kreft i lymfeknuter.

Aromatiske aminer; beta-fenylamin, benzidin, paraminodifenyl og auramin kan forårsake kreft i utskillelsesorganene, dvs. nyre- og urinveier.

Lidelser i luftveiene

Påvirkning:

Innånding (inhalering) av gasser, støv og røyk med giftig (toksisk) irritativ effekt som forekommer i arbeidsmiljøet.

Typer av skadefølger:

a.       Yrkesrelatert overfølsomhet i luftveiene av “ikke-allergisk” art. Tilstanden innebærer langvarig, muligens varig skade av luftveiene.

b.      Akutt toksisk skade av luftveier og lunger

c.       Akutt astma oppstår som følge av luftveisirriterende påvirkning RADS (Reactive Airways Dysfunction Syndrome) har vært brukt som betegnelse på en del slike tilfeller).

d.      Vedvarende nedsatt lungefunksjon som følge av langvarig eksponering for luftveisirriterende stoffer med eller uten symptomer.

e.       Yrkesrelatert astma forårsaket av luftveisirritamenter eller allergener på arbeidsplassen.

f.        Astma forverret av luftveisirritamenter på arbeidsplassen.

Sykdommer som omfattes av punkt d) ovenfor er lungesykdommer som følge av innånding - oftest av oksyder av metaller som beryllium, litium, mangan, osmium og andre. De som er mest utsatt for metalloksyder er sveisere. Særlig fryktet er kadmium som innåndet ved sveisearbeid kan gi akutte, svære lungereaksjoner. Slike reaksjoner er imidlertid ekstremt sjeldne da de fleste sveisere kjenner til farene ved sveising på kadmiumbelagt materiale - noe som også er relativt sjeldent.

Sveisere er også utsatt for varierende konsentrasjoner av nitrøse gasser og ozon. I store konsentrasjoner kan ozon også gi betennelse i lungeblærene med lungebetennelseslignende sykdom. Store konsentrasjoner av nitrøse gasser og ozon er sjeldne ved vanlig sveisearbeid, men kan forekomme ved ekstreme forhold i lukkede rom. Det kan komme til akutte toksiske lungereaksjoner som gjerne utvikler seg i ettertid, akutte reaksjoner som følge av irritamenteffekt eller fortrengning av oksygen i det trange rommet med bevisstløshet og død til følge.

Latenstid:

I yrkesmessig sammenheng skjer påvirkning av metalloksyder dels over lang tid uten målbar effekt på helsen, dels som mer eller mindre korte kraftige påvirkningstopper i forbindelse med spesielle arbeidsoperasjoner. Det vil være oksydets giftighet, konsentrasjon og tiden stoffet får virke som vil være avgjørende for eventuelt sykdomsutbrudd.

Andre mulige årsaksfaktorer ved luftveislidelser:

Tobakk inneholder en rekke skadelige kreftfremkallende stoffer og partikler som kan binde gasser, også radioaktive som f. eks. radon. Tobakksrøyking skader lungenes eget beskyttelsesapparat mot luftforurensinger, ødelegger flimmerhårene og reduserer slimtransporten. I tillegg til dette inneholder tobakkrøyken endel stoffer som forsterker f.eks. kreftfremkallende virkning av asbest, nikkel og radon (synergisk effekt, se nærmere om dette under kommentarene til lovens § 13‑4 første ledd).

Arvelig disposisjon for allergi og tobakksrøyking utgjør de viktigste av andre mulige årsaksfaktorer og er ofte vel så betydningsfulle som yrkeseksponeringen. Årsaksfaktorenes innbyrdes betydning og vekt kan kun vurderes ved at man nøye kjenner eksponeringens art, grad og tid. I tillegg til en grundig røykeanamnese og anamnese om allergi må en ha en mest mulig fullstendig gjennomgang av pasientens arbeidshistorie med yrket, arbeidsoperasjoner og eksponeringsforhold kartlagt for hele personens yrkesaktive periode. Særlig viktig vil det være å registrere symptomer i relasjon til arbeid og eksponering. Se nærmere i saksbehandlerrundskrivet.

Vurdering av luftveislidelser på grunn av finfordelt støv

Allergiske yrkesrelaterte lungelidelser og lungesykdommer som skyldes påvirkning av finfordelte stoffer (støvlungesykdommer) omfattes ikke av forskriftenes bokstav A, men av henholdsvis bokstavene B og E, se kommentarene til disse bokstavene nedenfor.

Til forskriftens § 1 bokstav B

Allergiske og idiosynkratiske hud- og lungesykdommer

Begrepene allergi og idiosynkrasi

Allergi betyr endret reaksjon og innebærer overømfintlighet overfor spesifikke stoffer, såkalte allergener, som immunsystemet har dannet spesifikke antistoffer mot (vanligvis immunglobuliner av klasse 1, såkalt IGE, men andre immunglobelinreaksjoner kan også være aktuelle).

Idiosynkrasi er uttrykk for spesifikk overømfintlighet uten immunologiske mekanismer og skyldes individets uvanlige mottakelighet eller overfølsomhet, som kan være medfødt eller ervervet.

hudsykdommer som omfattes.

Kontakteksem (hudirritasjon med kløe, blærer, skorper, mv.) er den vanligste yrkesrelaterte hudsykdommen. Sykdommen opptrer i de fleste tilfellene på hendene.

Vi skiller mellom to typer kontakteksem:

•        Det allergiske og det

•        ikke-allergiske eller irritative/toksiske kontakteksemet. Det irritative eksemet opptrer hyppigst i ca. 90 % av tilfellene.

Begge eksemformene kan foreligge samtidig.

Skademekanismen er forskjellig ved de to formene:

Det allergiske kontakteksemet skyldes immunologisk betinget hypersensivitet som huden har ervervet overfor lavmolekylære kjemiske stoffer. Disse kobles til proteiner i huden og virker da som komplette antigener (motstoffer). Derved sensibiliseres pasienten mot stoffet (det vil si personen blir overømfintlig), og gjentatt påvirkning fører til cellulære immunreaksjoner og utvikling av eksem.

Det irritative/toksiske kontakteksemet fremkalles av hudirriterende stoffer som fjerner fett og vannbindende substanser fra huden og direkte skader hudcellene (toksisk effekt). Intensiv kontakt med vann og mekaniske påkjenninger er medvirkende faktorer. Det irritative kontakteksemet kalles også traumiterativt eksem som uttrykk for at gjentatte traumer (skader) av nevnte type på huden har ført til eksemutvikling.

Allergien hos en og samme person er som oftest rettet mot bare ett eller noen få stoffer.

Det foreligger også andre, sjeldnere yrkesdermatoser (hudsykdommer), som f.eks. stråleskader, degenerative sykdommer, hyperplasi (forhøyet vekst av vev) og nydannelser, herunder f.eks. kreftutvikling og soppinfeksjon, men disse kan omfattes henholdsvis av forskriftenes del I, bokstavene A, C og H.

Det finnes mange stoffer som kan gi kontakteksem - toksisk og/eller allergisk - både i og utenfor arbeidslivet.

Hyppig forekommende eksemfremkallende stoffer og yrker der de brukes mye:

Oppregningen nedenfor er ikke uttømmende

Metallindustri

Kontaktallergi: krom, nikkel, gummi, kobolt, farger, hartser (resiner) kobolt, farger, oljetilsetningsmidler.

Kontaktirritasjon: løsemidler, oljer.

Plastindustri:

Kontaktallergi: epoxy, karbamid, fenol, akrylplast.

Kontaktirritasjon: løsemidler, oksydasjonsmidler, herdere, syrer.

Tekstilarbeid:

Kontaktallergi: formalin, farger, nikkel.

Kontaktirritasjon: løsemidler, blekemidler, impregnering.

Trevare/møbelindustri:

Kontaktallergi: eksotiske treslag (teak, jakaranda, mahogni o.a.), lim, krom.

Kontaktirritasjon: løsemidler, politur, beisemidler.

Gummiindustri:

Kontaktallergi: tilsetningsmidler (antioksydanter, akseleratorer o.a.), farger, tjære, kolofonium.

Kontaktirritasjon: løsemidler.

Bygningsindustri:

Kontaktallergi: krom, kobolt, epoksylin, gummihansker/støvler, lærhansker, plast.

Kontaktirritasjon: sement, kalk, trebeskyttelsesmidler.

Elektrisk industri.

Kontaktallergi: epoksy, krom, tjære, gummi, lim, isoleringsbånd.

Kontaktirritasjon: løsemidler, uorganiske syrer, oljer, tjære, metallstøv.

Trykkeri:

Kontaktallergi: krom, kobolt, nikkel, farger, kolofonium.

Kontaktirritasjon: løsemidler

Bakeri/konditori:

Kontaktallergi: krydder, næringsmiddelfarger, konserveringsmidler.

Kontaktirritasjon: alkali, løsemidler.

Fotolaboratorier:

Kontaktallergi: fremkallingsvæske, krom, formaldehyd.

Kontaktirritasjon: alkali, løsemidler.

Hårpleie:

Kontaktallergi: Hårfarger, parfyme, gummihansker, hårvann, nikkel.

Kontaktirritasjon: sjampo, permanentvæske, blekemidler.

Landbruk:

Kontaktallergi: enkelte planter, plantevernmidler, gummihansker/støvler, medikamenter

Kontaktirritasjon: kunstgjødsel, rengjøringsmidler, desinfeksjonsmidler for dyr, oljer.

Maleryrket:

Kontaktallergi: krom, lim, kobolt, terpentin, kolofonium (harpiks).

Kontaktirritasjon: løsemidler, malerfarger.

Rengjøringsarbeid:

Kontaktallergi: relativt sjelden.

Kontaktirritasjon: løsemidler, vaskemidler, flekkfjerner.

Restaurantyrket:

Kontaktallergi: krydder, enkelte grønnsaker, citrusfrukter.

Kontaktirritasjon: rengjøringsmidler, kjøttsaft, reker, sild, løk, eddik.

Diagnostisering av hudlidelser:

Noen allergener er hyppig forekommende, andre er sjeldne. Dette avspeiles i de hudtestene (epikutane allergiprøver = eksemprøver = lappeprøver) som brukes ved mistanke om kontaktallergi. Det er med hensyn til diagnostiseringen utarbeidet standardserier/testserier på ca. 20 prøver, f. eks. frisørserie, fotografserie o.a. I tillegg brukes spesielle prøver, avhengig av det aktuelle yrket og den eksposisjon dette innebærer.

Påvirkningens varighet/latenstid:

Som oftest vil det allergiske kontakteksemet bryte ut etter lang tids påvirkning av de skadelige stoffene (måneder - år). Noen kraftig allergene substanser kan imidlertid gi eksem etter en ukes tid. Etter at kontaktallergi for et stoff er utviklet skal det ofte bare små mengder til av stoffet for å utløse eksemreaksjon, f. eks. ved kromallergi.

Det irritative/toksiske kontakteksemet utvikles etter gjentatt påvirkning av de skadelige stoffene som bryter ned forsvarsmekanismen i det øverste hudlaget og fører til tørrhet og sprekkdannelser. Deretter trenger stoffene inn i dypere hudlag, skader cellene og fremkaller eksemreaksjon. Den første fasen med tørrhet og sprekkdannelse kan vare lenge før eksemreaksjonen begynner.

Enkelte stoffer har sterkt irriterende og toksiske egenskaper (sterke syrer, alkali) og kan gi mer akutte toksiske eksemreaksjoner etter kort tids påvirkning.

Andre mulige årsaker:

Atopisk eksem:

Atopisk eksem (atopisk dermatitt/pruriginøst eksem/barneeksem) er en del av et større sykdomskompleks, kalt atopi som også omfatter høysnue og astma.

Årsaken til det atopiske eksemet er ikke klarlagt, men antas å bero på konstitusjonelle (medfødte) egenskaper og endogene (indre) mekanismer, i motsetning til kontakteksemene som forklares ved innvirkning på huden av ytre faktorer. Atopisk eksem starter som oftest i barneårene og vil hos de fleste opphøre i skolealderen. Hos noen atopikere kan eksemet begynne i ungdomsårene, sjelden i voksen alder. Det atopiske eksemet kan være lokalisert hvor som helst på huden, men har som regel karakteristiske lokalisasjoner og utseende.

De yrkesbetingede kontakteksemene starter i yrkesaktiv alder og er først og fremst lokalisert til hender og underarmer (kontaktstedene).

Atopikere som har hatt atopisk eksem i barneårene, og som har vært uten eksemplager i mange år, får lett irritativt eksem når de begynner i yrker som er belastende for huden, f.eks. frisører, mekanikere, sykepleiere. I slike tilfeller kan det være vanskelig å avgjøre om det dreier seg om et irritativt eksem hos en person med atopisk konstitusjon, eller om tilstanden skal betraktes som et atopisk eksem utløst av ytre skadelige faktorer. Det vil være avgjørende for spørsmålet om godkjennelse om den yrkesmessige påvirkningen har resultert i en markant progresjon (forverrelse) av sykdommen og gjort den mye vanskeligere å behandle enn den var i utgangspunktet.

Påvirkning utenfor arbeidet:

Innen mange fritidssysler finner man ofte de samme årsakene til eksemer som i arbeidslivet. Blant allergifremkallende stoffer nevner vi spesielt krom, nikkel og gummi. Også årsaker til ikke-allergisk eksem, som rengjøringsmidler og løsemidler, forekommer både i fritids- og arbeidsmiljøer. Det er derfor meget viktig at vi forsøker å oppspore alle mulige årsaker til et kontakteksem, slik at vi ikke feilaktig godkjenner en sykdom som yrkessykdom. I verste fall kan det også skje at en person blir tvunget til å skifte yrke uten at det er nødvendig, og kanskje uten at han vil oppnå noen bedring.

Utvikling etter eksposisjonsopphør:

En allergisk reaksjon hos en overfølsom person er gjerne synlig i noen dager, iblant 1-2 uker, etter at påkjenningen er opphørt.

I mange tilfeller får eksemet en kronisk karakter fordi kontakten med allergenet stadig gjentas, kanskje også fra kilder utenfor arbeidsmiljøet. Små mengder av allergener kan utløse eksemreaksjoner. Er man blitt allergisk for et stoff vil allergien vare lenge, ofte hele livet.

Tilhelingen av et irritativt eksem tar ofte måneder, særlig dersom behandlingen ikke blir satt inn tidlig. Selv om huden tilsynelatende er normalisert vil dens evne til forsvar være nedsatt i flere måneder. Påkjenningen på huden i denne fasen av stoffer som tidligere tåltes godt, f.eks. vann, såpe, oppvaskmidler, kan utløse eksemreaksjon. For begge eksemformer gjelder at sykdommen bedres etter eksposisjonsopphør.

Varig skade, medisinsk invaliditet og arbeidsuførhet:

De yrkesbetingede kontakteksemene kan gi varig skade av huden og medisinsk invaliditet av betydning. I den henseende er det ikke stor forskjell mellom det allergiske og toksiske kontakteksemet. Litt skjematisk kan vi imidlertid si at en pasient med allergisk kontakteksem ofte blir varig arbeidsufør i sitt yrke og yrkesvalghemmet i arbeidslivet ellers. En pasient med toksisk kontakteksem, dvs. ikke allergisk kontakteksem, kan ofte fortsette i sitt vanlige yrke etter behandling og forebyggende tiltak.

Allergiske lungelidelser

Yrkesrelatert astma

Astma er en lidelse med pustevanskeligheter på grunn av sammentrekning og slimdannelse i luftrørsgrenene. I forhold til yrkesaktivitet kan astma inndeles slik:

• Astma som skyldes spesifikk allergi mot allergener på arbeidsplassen og hvor man i beste fall kan påvise en slik allergisk mekanisme. Eks.: melastma hos bakere.
• Astma som skyldes luftveisirritamener, kjemikalier ol. på arbeidsplassen og hvor astmasykdommen kan sies å ha oppstått i relasjon til yrkeseksponeringen.
• Astma som har forekommet allerede i barndommen eller ungdommen før yrkeseksponeringen satte inn og som er forverret av yrkeseksponeringen.

En stor del av tilfellene skyldes tilstander som det ikke lykkes å finne noen enkelt spesiell årsak til. I andre tilfeller finnes det reaksjoner på en rekke ytre allergener.

Allergisk alveolitt (allergisk "lungebetennelse")

Allergisk alveolitt er i vårt klima relativt sjeldne sykdommer som skyldes inhallasjon av partikler fra dyr, planter og annet organisk materiale som inneholder partikler fra det biologiske materiale og de mikroorganismer som har vokst i dette materialet som muggsopper, bakterier, athinymiseter og midder. Respirabelt støv dvs. med partikkelstørrelse under ca. 5 mikrometer kan passere helt ut i lungeblærene (alveolene) og gi opphav til akutte reaksjoner med feber 4 til 8 timer etter eksponering. Disse reaksjonene som gjerne skyldes ekstremt høye eksponeringer går gjerne over i løpet av et døgn. Langvarig eller gjentatt eksponering kan imidlertid føre til mer kroniske lungebetennelseslignende tilstander såkalt allergisk alveolitt. Dette er ikke egentlig allergi, men skyldes kroppens immunologiske reaksjoner på støvet. Sykdomsforløpet kan være godartet, men ved gjentatt eksponering over lang tid hos disponerte personer kan det utvikles lungefibrose med nedsatt lungefunksjon. Det er viktig å vær oppmerksom på at organisk støv også kan være opphav til astma, bronkitt, luftveisirritasjon og at dette er langt hyppigere tilstander enn allergisk alveolitt.

Sykdom som skyldes organisk støv får gjerne populærnavn etter yrket den er knyttet til, f.eks.:

• gårdbrukerlunge (bondelunge, “farmers lung”)
• sagbruksarbeiderlunge (sagverkssyke)
• sopplukkerlunge (sjampinjongarbeiderlunge)
• fugleoppdretterlunge

Utredning.

Ved mistanke om allergi eller annen overfølsomhet i luftveiene eller lungene er det nødvendig med en nøyaktig sykehistorie helt siden barndommen og en like nøyaktig og utførlig yrkeshistorie med kartlegging av alle yrker personen har hatt, hvilke eksponeringsfaktorer som har vært til stede, hvilke arbeidsoperasjoner som eventuelt har fremkalt symptomer, symptomenes tidsrelasjon i forhold til arbeidet, bedring av symptomer i fritiden i helger, ferier, sykmeldingsperioder og eventuelt ved skifte av jobb er det også viktig å få frem. Det vil ofte kreves utførlige spesialistutredninger før man kan få slått fast hva slags sykdom som foreligger og hvorledes årsaksforholdet er. En god sykehistorie og yrkesanamnese er helt grunnleggende for en hver slik utredning. En utførlig røykeanamnese er like viktig som yrkesanamnesen da røyking i mange tilfelle er minst like betydningsfull som yrkeseksponeringen for utvikling av sykdommen. Se også i saksbehandlingsrundskrivet.

Til forskriftens § 1 bokstav C

Sykdommer som skyldes strålingsenergi

Påvirkning

De strålingsenergiformer som forskriften omfatter er:

• sterk varme fra glødende metaller
• elektromagnetiske stråler (infrarøde, synlig røde, ultrafiolette, røntgenstråler (x-stråler) og gammastråler.
• radioaktiv stråling

Visse malmarter avgir gasser som inneholder radioaktive nedbrytningsprodukter, radon, som via stråling kan gi yrkessykdommer.

Sykdommer som omfattes av bestemmelsen

• hornhinnebetennelse og grå stær (på grunn av sterk varme fra glødende metaller)
• akutte skader i form av ondartede blodsykdommer og leukemi eller andre former for ondartede nydannelser.
• Alfa- og betastråler, neutroner, elektroner, protoner, laser og andre partikler kan også gi skader i form av ondartede blodsykdommer og leukemi eller andre former for ondartede nydannelser.

Til forskriftens § 1 bokstav D

• Nedsatt hørsel som skyldes larm fra maskiner, verktøy, prosesser og annet

Larmpåvirkning

Vedvarende støy

Larm på mer enn 85 desibel (forkortes dB) ved 8 timers arbeidsdag gjennom en årrekke anses skadelig. Ved kortere arbeidsdag kan et høyere støynivå tåles uten varig skade.

Impulsstøy

Impulslyd, 140 dB eller mer, oppstår ved kortvarig støy som skudd, eksplosjoner, o.l. - ved visse arbeidsoperasjoner. En enkelt eller få gangers eksposisjon kan være tilstrekkelig til å fremkalle en varig skade. I så tilfelle vil skaden bli å forstå som forårsaket av arbeidsulykke, og må behandles som skade - ikke sykdom, jf. kommentarene til § 13-3 i loven.

Vi kjenner en rekke arbeidsplasser hvor støynivået gjennomsnittlig er så høyt at det er skadelig. Listen er ikke fullstendig og forholdene varierer også på slike arbeidssteder:

• anleggsarbeid
• bryggeri
• fjellboring
• enkelte jernbanetjenester
• mekaniske verksted
• militærtjeneste (skyting/eksplosjoner)
• motorsag
• sagbruk
• skipsverft
• smelteverk
• sprengning
• trykkeri (særlig rotasjonspresse)

Måling av støybelastning

Lydstyrken fastsettes ofte ved måling av arbeidsstedets gjennomsnittlige larmnivå. Slik måling kan foretas ved kroppsbåret dosimeter. Dosimeter er et instrument som kan måle gjennomsnittlig larmnivå - støyeksponering gjennom en hel arbeidsdag. Den målte larm i løpet av arbeidsdagen kalles ekvivalentnivået. Larmnivået deles opp i fire risikosoner for hørselsskader - forutsatt 8 timers arbeidsdag:

 

Risikosone	Totalt larmnivå	Risikograd
Larmsone A	Under 85 db	Ingen nevneverdig risiko
Larmsone B	85 - 94 db	En viss risiko ved mangeårig eksponering
Larmsone C	95- 105 db	Betydelig risiko ved mangeårig eksponering
Larmsone D	Over 105 db	Betydelig risiko ved kortvarig eksponering

 

Latenstid

Faren for skade på øret øker i første rekke med påvirkningens intensitet, i annen rekke med varigheten. Personer som er larmeksponert gjennom mange år pådrar seg de største forandringene - skadene - i den første fase av eksponeringstiden, forutsatt at larmeksponeringen har vært konstant.

Hørselvern

Nytten av hørselsvern - som medfører 30 dB dempning - er avhengig av at hørselsvernet justeres med jevne mellomrom og brukes kontinuerlig. Det har vist seg at en meget stor del av undersøkte hørselsvern (klokker) ikke holdt hva de lovet. Vi må derfor være meget forsiktige med å tillegge bruk av hørselsvern noen avgjørende betydning.

Sykdommer som omfattes

[Endret 11/00, 3/10]

Bekreftelse på at nedsatt hørsel skyldes skadelig støy finner vi ved hørselsmåling - audiometri. Ved måling av hvordan rene toner oppfattes finner vi da karakteristiske forandringer av hørselskurven, en “dip”. Til å begynne med - de første 10-15 år - ser en senkning av kurven for høye toner ved ca. 4000 Hz (dobbelte svingninger) eller 3000 - 6000 Hz. Senere kommer svekkelse også av dypere toner ved 2000 Hz og 1000 Hz.

Slike forandringer finner vi altså ved rentone- audiometri som tegn på en larmskade, se blankett NAV 13-00.11. (Men helt tilsvarende forandringer kan også sees ved medfødte hørselstap, ved hodeskader og bruk av visse toksiske stoffer, ved hjernehinnebetennelse og ved aldersforandringer, se nedenfor om andre mulige årsaker).

Når det gjelder fastsetting av skadetidspunkt, legger en vanligvis til grunn tidspunktet da skaden første gang ble påvist ved hjelp av rentoneaudiometri. Taleaudiometri derimot kommer til anvendelse ved fastsettelse av medisinsk invaliditet se kommentarene til § 13-17 - menerstatning.

Andre mulige årsaker:

Annen påvirkning: En rekke fritidsaktiviteter som innebærer larmpåvirkning kan gi samme form for larmskade som ved yrkesbetinget påvirkning. Vi viser i den forbindelse til at et enkelt eller få gangers påvirkning av “impulsstøy” kan forårsake larmskade. Jakt- og baneskyting er eksempler på aktiviteter som forårsaker impulsstøy.

Annen sykdom:

En rekke sykdommer, bl.a. alderssvekket hørsel (presbyacusis) og mellomørebetennelse (otitis), kan medføre hørselskade.

Hvis en person blir langvarig utsatt for støyeksposisjon, vil hørselskurven endres (senkes) også for lavere lydfrekvenser og frekvenser i mellomsjiktet. Undertiden finner vi da bare en rest av en “dip” eller bare en skrått fallende kurve mot høyre - mot diskanten. En slik hørselskurve kan - som nevnt over - også sees ved hørselssvekkelse av annen årsak (se over), aldersforandringer, etter hodeskader, hjernehinnebetennelse og etter bruk av visse toksiske antibiotika. Ved delvis godkjennelse av hørselsskade etter årsaksfordeling foretas fradrag i den medisinske invaliditet.

Utvikling etter eksposisjonsopphør

[Endret 9/03, 3/10]

En larmskade vil ikke forverres etter opphør av den skadelige eksposisjon. Dette er lagt til grunn bl.a. i Trygderettens ankesak nr 676/84 (publisert).

Dersom imidlertid den skadede etter å ha vært utsatt for eksplosjonstraume har utviklet ”Delayed endolymfatisk hydrops” (DEH) , som er en form for Menieres sykdom, kan det hørseltap som kommer av DEH godkjennes som yrkesskade. Dette anses dermed ikke som en generell progresjon av hørseltap etter opphør av støyeksponering, jf. Trygderettens kjennelse av 30. mars 2001, ankenr. 99/02881.

Til forskriftens § 1 bokstav E

Lungesykdommer som skyldes påvirkning av finfordelte stoffer

Generelt

Påvirkningen utgjøres av skadelige finfordelte stoffer (i støvform) som svever i luften og åndes inn (inhalleres) og derved kan påvirke luftveiene og lungene. Stoffenes skadelighet vil avhenge av partikkelstørrelse, kjemisk sammensetning, den konsentrasjon som er til stede av partiklene og over hvor lang tid påvirkningen har funnet sted.

De finfordelte stoffene kan komme fra mineraler som kvartspartikler, ha fiberform som asbest eller bestå av organisk støv ved partikler av varierende form og størrelse, fra dyr, planter og mikroorganismer.

Eksempler på virksomhet som kan medføre skadelig påvirkning av finfordelte stoffer er:

• anlegg
• gruvedrift
• industriarbeid
• sveising og metallbearbeiding
• vei- og tunnelarbeid
• kjemisk industri (plast og annet)

Sykdommer som omfattes

Bestemmelsen omfatter sykdommer i lungene som følge av innånding av finfordelte stoffer, “støvlungesykdommer” (pneumokonioser). Støvlunge er samlebetegnelse for lungeforandringer som skyldes avleiring av støv av forskjellig art i lungevevet. En støvlungesykdom kjennetegnes ved at det foreligger lungefibrose forårsaket av støv. Lungefibrose innebærer fortykning og arrdannelse av lungevevet. Støvlungesykdommer må ikke forveksles med allergiske lungesykdommer som følge av yrkesrelatert støv. Slike sykdommer omfattes av bokstav B.

På en støvete arbeidsplass er det sjelden bare en type av støv. Derfor foreligger av og til blandingsstøvlunge.

Innånding av finfordelte stoffer kan forårsake støvlidelse som kan inndeles i grupper, fra de harmløse tilstander og til reaktive forandringer med bindevevsomdannelse (fibrose), knutedannelse, tumorutvikling og skrumpningsfenomener. Silikose og asbestose med følgesykdommer er de viktigste av disse sykdommer.

Harmløse støvlungesykdommer

Noen typer av støv blir avleiret i lungevevet slik at det kan sees på røntgenbilde, men gir sjelden reaksjoner eller symptomer. Eksempel på slike harmløse (godartete) støvlungesykdommer er:

 

	Siderose		som skyldes jernstøv
	Stannose		som skyldes tinnstøv
	anthrakose		som skyldes kullstøv
	grafittose		som skyldes grafitt
	aluminose		som skyldes aluminiumholdig støv
	Titanose		som skyldes titan

 

Silikose

Silikose ble likestilt med yrkesskade allerede ved Kgl. res. av 11. november 1935. Arbeidstilsynet ga tidlig spesielle regler om silikoseutsatt arbeid. Dette har sannsynligvis medvirket til at det pr. i dag blir meldt relativt få nye tilfeller med silikose.

Silikose skyldes steinstøv som inneholder kiselsyre eller kvarts (SiO2). Steinstøv av størrelse 5 mikrometer eller mindre kan trenge så langt ned i luftveiene som til lungeblærene (alveolene). Det er disse partikler som er årsak til sykdommen. Yrkeshistorien og de røntgenologiske funn har stor betydning for diagnosen.

Silikose ble tidligere sett på som et betydelig problem, men ved de forebyggende tiltak man i løpet av de siste 30 år har gjennomført i Norge har de tilfeller av silikose som er oppstått gjerne vært svært godartede og med langsom sykdomsutvikling. Bare når støveksponeringen har vært ekstra sterk i særlige yrker på spesielle arbeidsplasser har man hatt alvorlige tilfeller av sykdom med relativt rask sykdomsutvikling.

Eksempler på arbeidsplasser som kan medføre fare for eksponering er steinmøller, kvartsbrudd og i tidligere tider skurepulverproduksjon. Skurepulverproduksjon innebærer en kombinasjon av eksponering med kvarts og alkali som gav et akutt forløp av sykdommen.

Ved arbeid i gruver med spesielt mye kvarts i steinmassene har det vært risiko for utvikling av silikose. Arbeid ute i friluft kan by på mindre risiko. Men de moderne høyeffektive boremaskinene kan by på meget større risiko enn de tidligere langsommere produksjonsmetodene og dermed større risiko ved arbeid ute i friluft. Vernetiltakene er imidlertid i dag langt mer effektive enn tidligere og har redusert silikoserisikoen i betydelig grad. Arbeidstilsynet har likevel bestemmelser om kontroll og overvåking av arbeidstakere i silikoseutsatt arbeid.

Kreft i lunger eller luftrør er det ikke vært funnet med vesentlig overhyppighet i forbindelse med silikose.

Latenstid for silikose:

Silikose utvikler seg langsomt og merkes gjerne først etter flere års påvirkning. Oftest går det fra 10 år og opp til 30 år eller mer før det finnes forandringer på røntgenbilder. Ved særlig kraftig støvpåvirkning kan likevel sykdomsutviklingen skjer over uker eller måneder. Slik “akutt silikose” kan ha et mye alvorligere forløp enn vanlig silikose og har ikke vært observert i Norge i de senere år. Man må imidlertid være oppmerksom på at akutte tilfelle av støvlungesykdom kan oppstå ved en kombinasjon av mineralstøveksponering og andre kraftige luftveisirriterende stoffer.

Forverrelse etter at skadelig påvirkning er opphørt:

Silikose kan ikke helbredes, men de fleste tilfeller er svært lette og viser liten tendens til forverrelse over tid. Dog vil en del av tilfellene utvikle seg videre over år selv etter at støvpåvirkningen er opphørt. Det er derfor vanlig å kontrollere slike tilfeller i flere tiår etter eksponeringens opphør og man reviderer gjerne trygdesakene med 2 til 5 års mellomrom avhengig av tilfellets alvorlighet og tendens til progresjon.

Asbestose og andre følger av asbestpåvirkning

Asbest består av fibre (fiberformede silikater) av varierende sammensetning og utseende. De brytes lett opp i nåleformede partikler som kan sveve gjennom luften i lang tid og inhaleres helt ut i alveolene (lungeblærene). De nåleformede partiklene gjennomborer og irriterer den ytre delen av lungen og forårsaker betennelse, og etter flere år, fortykning og arrdannelse av lungevevet (fibrose).

De asbesttyper som vanligst var i bruk i Norge var krysotil (hvit asbest) som gav slyngende relativt lange fibre. Noe mindre vanlig var blå asbest (krokidolitt) og brun asbest (amositt).

Krokidolitt og andre nær beslektede asbesttyper gav tynne, svært skarpe nåleformede fibre som har vært satt i forbindelse med høy fare for utvikling av kreft og mesotheliom.

Bruk av asbest

Her kan nevnes asbestsement av typen eternitt og internitt. Ellers har bruksområdet for asbest vært som isolasjonsmateriale mot brann, kulde, fuktighet og støy.

På grunn av farene ved bruk av stoffet fikk vi i Norge i 1978 et forbud mot å bruke asbest der det fantes erstatningsstoffer. Importforbud kom i 1986, og det er i dag forbudt å bruke asbest.

Asbestpåvirkning - helserisiko:

De minste asbestfibrene kan passere helt ut i alveolene og det er antatt at de også kan vandre gjennom lungevevet og ut i brysthinnen og gi irritasjon der. Asbest kan således gi sykdom/skade i luftveiene fra strupen til de fineste bronkiegrenene og i alveolene, samt brysthinnen.

Følgende tilstander har vært satt i forbindelse med tidligere asbesteksponering:

Plevraplakkes (brysthinnekalk)

Dette er betegnelsen på avgrensede flekkvise fortykkelser i det ytre blad av brysthinnen som følge av innånding av asbeststøv. Plevraplaques sitter således ikke i selve lungen. Etter 20 til 40 år kan de bli forkalket og være tydelige på røntgenbilder. Plevraplakkes medfører vanligvis ikke symptomer, men er et karakteristisk tegn på tidligere asbesteksponering. Personer som har utviklet plevraplakkes vil gjerne bli fulgt opp med kontroll med tanke på om de skulle utvikle forandringer i selve lungevevet samt lungefibrose (asbestose) eller lungekreft. Plevraplakkene innebærer i seg selv ingen økt sykdomsrisiko. Plevraplakkene har noe misforstått vært kalt for plevral asbestose/plevral fibrose, men bør ikke forveksles eller sammenblandes med forandringer i selve lungevevet.

Diffus interstitsiell fibrose (asbestose eller pulmonal asbestose)

Tilstanden som kalles asbestose må som nevnt foran ikke forveksles med plevraplakkene, jf. avsnittet foran. Asbestose er betegnelsen på lungefibrose som er utviklet i selve lungevevet. Når asbestfibre pustes inn i store mengder kan de med tiden gi forandringer i de minste luftveiene og lungeblærene (alveolene) som kan bli betent og fortykket i veggen. Etter hvert blir disse arraktig omdannet slik at lungevevet blir stivt og får dårligere blodforsyning og lungene fungerer dårligere enn før. Tung pust er hovedsymptomet ved asbestose. Tilstanden kan komme helt uavhengig av plevraplakkes eller andre uttrykk for asbesteksponering. Asbestose kommer gjerne ved høyere eksponering enn plevraplakkene. Siden asbestose i mange tilfelle medfører noe redusert lungefunksjon over tid, er den mer betydningsfull enn plevraplakkes med tanke på trygdeytelser. Det er svært sjeldent at nye tilfeller av asbestose (interstitsiell fibrose) oppdages i dag, mens plevraplakkene er svært vanlige.

Malignt mesotheliom i plevra eller peritonium (ondartet svulst i bryst- eller bukhinne)

Malignt mesoteliom er en sjelden og oftest uhelbredelig kreftsvulst som forekommer nesten bare hos personer som har vært utsatt for asbeststøv. Man regner asbestfibre som årsak til mesoteliom. De fleste maligne mesoteliomer utgår fra brysthinnen.

Kronisk obstruktiv lungesykdom

Asbesteksponerte har hyppigere enn andre kronisk obstruktiv lungesykdom. Det synes å være en additiv effekt mellom tobakkrøyking og asbestpåvirkning. Asbestpåvirkning vil sjelden være hovedårsak til denne sykdommen dersom pasienten er/har vært røyker.

Lungekreft

Arbeidstakere som har vært betydelig asbesteksponert har en økt risiko for utvikling av lungekreft. Det er alminnelig antatt at det - i motsetning til hva som gjelder ved obstruktiv bronkitt - foreligger en kreftfremkallende “synergieffekt” mellom tobakksrøyking og påvirkning for asbest. Dette gjør at risikoen for en røyker for å utvikle kreft etter asbestpåvirkning er mangedoblet i forhold til om vedkommende ikke var røyker. Det synergistiske forhold medfører at yrkesskadetrygden ikke foretar årsaksfordeling, men godkjenner hele kreftsykdommen som yrkessykdom, jf. kommentarene til begrepet synergisme under kommentarene til lovens § 3‑4 andre ledd. Det er imidlertid kommet epidemiologiske studier i de senere år som viser at lav til moderat asbesteksponering gir lite økt kreftrisiko. Det er derfor viktig å vurdere asbesteksponeringens grad.

Asbestplevritt (benign asbestrelatert plevraefusjon)

Dette er en tilstand som ofte overses fordi den ofte ikke gir symptomer og hvis det oppdages tilfeldig eller i forbindelse med sykdom, sykehusopphold eller lignende, mistolkes funnene ofte som plevraveske av ukjent årsak.

De fleste tilfeller av godartet asbestplevritt går over uten å etterlate seg annet spor enn en liten fortykkelse av brysthinnen eller utfylt sinus på røntgenbilde, men en del tilfelle synes å utvikle seg videre til fortykkelse av brysthinnen på lungesiden (plevra viserale).

Fortykkelse av lungehinnen (plevra viserale) og grov lungefibrose

En del tilfeller av asbestplevritt ser ut til å kunne utvikle seg videre til fortykkelse av brysthinnen på lungesiden, mens man i andre tilfelle ikke har erkjent noen asbestplevritt som forløper for dette. Utvikling og fortykkelse av brysthinnen kan foregå gjennom år og er ofte ledsaget av grovere fibrose i lungevevet som kan strekke seg som fibrøse drag innover i lungevevet fra brysthinnen og være kombinert med den gradvise reduksjon i lungefunksjonen. Utseende av fortykkelsen av brysthinnen kan i begynnelsen være ganske uskyldige og gjennom år utvikle seg til mere karakteristiske former som er lette å kjenne igjen på røntgenbildet.

Tilfellet av fortykkelse av brysthinnen og fibrose i lungevevet hos asbesteksponerte må følges over tid og i tillegg til røntgenundersøkelse ha full respirasjonsfysiologisk undersøkelse. I en del tilfeller er det nødvendig med computertomografi og andre avanserte undersøkelser for å fastslå sykdommens karakter.

Latenstider for asbestrelaterte lungelidelser:

Plevraplakkes	-	20 - 40 år
Asbestose	-	10 - 15 år eller mer avhengig av påvirkning
Lungekreft	-	15 år eller mer
Malignt mesoteliom	-	20 - 40 år

 

Forverrelse av asbestrelaterte lidelser:

Plevraplakk	-	utvikles vanligvis ikke til alvorlig lidelse, men innebærer eksponering
Asbestose	-	forverres i en del tilfelle over tid
Malignt mesoteliom	-	kan utvikles langsomt over tid eller som en ondartet sykdom som i løpet av måneder til ca 2 år fører til døden

 

Til forskriftens § 1 bokstav F

Vibrasjonsbetingede sykdommer i armer og hender

Bestemmelsen gjelder sykdommer i armer og hender på grunn av den spesifikke vibrasjonspåvirkningen.

Påvirkning

Påvirkning som kan godtas etter denne bestemmelsen er vibrasjoner overført fra håndholdte verktøy/maskiner. Eks.: murbrekkere eller boremaskiner, bankehammere eller meiselhammere, slipemaskiner o.l. I dag er disse verktøy betydelig bedre dempet og vil gi langt færre skader enn tidligere.

Bransjer

• bygge- og gruveindustri
• jord- og skogbruk
• produksjon og varehandel,
• servicenæringer (bl.a. bilreparasjon) o.a.

Påvirkning som ikke kan godtas

• Repetitive verktøy: Bruk av verktøy som f.eks. spikerpistol eller boltepistol gir et enkeltslag hver gang det avfyres, på samme måte som en vanlig pistol. Slike gjentatte enkeltslag kan ikke godtas som vibrasjonspåvirkning etter denne bestemmelsen.
• Helkroppsvibrasjon: Vibrasjonspåvirkning av hele kroppen forekommer i utstrakt grad overalt hvor man arbeider i nærheten av maskiner og motorer, f.eks. i industri, skipsfart og fiske, transport o.l. Slik helkroppsvibrasjon kan gi varige plager, men så lenge påvirkningen ikke skyldes vibrasjon fra håndholdte verktøy/maskiner omfattes påvirkningen (og de helseplager denne kan gi) ikke av bestemmelsen.
• Ikke vibrasjonsbetingede belastningsplager.

Tungt og ensidig arbeid kan etter lang tid forårsake belastningslidelser i nakke/skuldre, rygg, hofte, knær osv. Slik påvirkning (og de helseplager dette kan gi) omfattes heller ikke av bestemmelsen.

Påvirkningens varighet/latenstid:

Denne varierer fra person til person, idet det kan gå mellom ett og tjue år før symptomer oppstår. Svært sjelden oppstår skader før etter 2 års påvirkning. Arbeidets art, graden av eksponering hver dag og eksponeringstiden i år avgjør grad og omfang av senere symptomer, - dette ved siden av individuelle forutsetninger for øvrig.

Eksempel:

Av skogsarbeidere som eksponeres (bruk av motorsag) i 2 1/2 time hver dag i 5 - 10 år vil ca. halvparten få symptomer på skade.

Sykdommer som omfattes av bestemmelsen

Det er ifølge forskriftene bare sykdommer i armer og hender som kan godkjennes. Dette innebærer at bare sykdommer fra og med skulderleddet og ned i armer og hender kan godkjennes. Påberopt vibrasjonsbetingede plager i nakke, rygg, hofte osv. omfattes således ikke av denne bestemmelsen.

Eksempler på tilstander som kan godkjennes:

• Vasospastisk syndrom/Raynauds sykdom (sekundær Raynaud). Sykdommen kalles populært “hvite fingre” eller “likfingre” og arter seg som en krampaktig sammentrekning (spasme) av blodkarene i fingerhuden.
• Nevropatier - utfallssymptomer fra de perifere nerver i armer/hender (nedsatt følesans eller lammelser i musklene), eller parestesier (irritasjon i finger/hender i form av stikninger, prikninger og nummenhet).
• Artroser (ledd-”slitasje”): Det har lenge vært usikkert om langvarig bruk av vibrerende verktøy kan forårsake degenerative forandringer i f.eks. håndrotsledd og albuledd. Noen undersøkelser synes å vise at slike degenerative forandringer bare kan påvises der det samtidig foreligger klare vibrasjonsbetingede vasospastiske eller nevropathiske symptomer. I slike tilfeller må det da vurderes om ikke også artroseforandringene kan anses som forårsaket av den spesielle vibrasjonseksposisjonen, og ikke av den generelle belastning i arbeidssituasjonen.

Andre mulige årsaker/sykdommer

• Vasospastisk sykdom kan også skyldes andre forhold som f.eks. røyking, sukkersyke. Den opptrer iblant av ukjent årsak hos disponerte personer og kalles da “primær Raynaud”.
• Karpaltunnelsyndromet anses på medisinsk hold ikke å være forårsaket av vibrasjonsbelastning, men snarere av støt og statiske belastninger av håndleddet.
• Epicondylitt må vanligvis ses som en typisk belastningslidelse og ikke som forårsaket av spesifikk vibrasjonspåvirkning. Bare hvor det samtidig foreligger vibrasjonsbetingede vasospatiske eller nevropathiske symptomer må det, slik som ved artroseforandringer i hånd/håndledd/albueledd, vurderes om lidelsen må anses som forårsaket av den spesifikke vibrasjonseksposisjonen, eller om den generelle belastningen i arbeidssituasjonen er en mer sannsynlig årsak.

Utvikling etter eksposisjonsopphør

Hverken nevropatier eller “hvite fingre” (likfingre”) vil vanligvis forverres etter opphør av den skadelige påvirkning, men vil ofte bedres merkbart i løpet av det første året etter påvirkningens opphør. Varig medisinsk invaliditet bør derfor vurderes først ett års tid etter opphør av eksposisjonen.

Langt fremskredne artroser vil derimot kunne utvikles videre og forverres etter eksposisjonsopphør.

Medisinsk invaliditet/varig skade:

Denne fastsettes av lege (spesialist i indremedisin, nevrologi eller kirurgi) i samsvar med “Taylor-Pelmear-skalaen”. Denne er basert på hvor hyppig symptomene oppstår, lokalisering, utbredelse og varighet av symptomene. Stadium 0 og 1 vil klart komme under grensen på 15 % medisinsk invaliditet. Stadium 2 vil ligge omkring denne grensen mens stadium 3 vil ligge i gruppe 1 og stadium 4 i gruppe 2 eller høyere. Vurderingen må imidlertid ta hensyn om det dreier seg om beste eller dårligste hånd, symptomenes varighet, utbredelse og lokalisasjon (ensidig eller dobbeltsidig). Taylor-Pelmaer-skalaen gir her bare antydede retningslinjer, slik at de enkelte tilfeller må vurderes hver for seg.

Til forskriftens § 1 bokstav G

Sykdommer som skyldes endringer i barometertrykket under visse arbeidsforhold, såkalte "dykkersykdommer" - "barotraumer"

Baromedisin omfatter bl.a. tilstander som har sin årsak i endret (øket eller redusert) omgivelsestrykk i forhold til atmosfæretrykket ved havoverflaten. Eksempler på yrkesgrupper som utsettes for barometriske sykdommer er dykkere, flygere og helsepersonell som må bistå dykkere i trykkammer.

Aktuelle barometriske tilstander

Trykkfallsyke (dykkersyke)

Sykdommen kan ramme en person som er utsatt for et relativt hurtig fall i omgivelsestrykk slik at gassbobler dannes i blod og/eller andre vev. Slike trykkfall oppstår i forbindelse med luftfart/opphold i trykkammer. Trykkfallsyken oppstår når trykket reduseres (i flyving ved fall i kabintrykk, i lavtrykkskammeret når man simulerer opphold i høyden, under dykking når dykkeren stiger mot overflaten eller i trykkammeret når det høye trykket i kammeret reduseres). I helt spesielle, og sjeldent forekommende tilfeller kan man ved skifte av pustegass få symptomer svært lik trykkfallsyke selv om det absolutte omgivelsestrykket er uendret. Slike symptomer skyldes såkalt isobar motdiffusjon.

Ethvert organsystem kan bli rammet ved trykkfallsyke, det kan derfor oppstå et bredt spektrum av symptomer. Ved korrekt behandling i tide får pasienten vanligvis ikke varige men, men et mindretall kan få varierende grader av funksjonshemning som følge av permanent skade i organsystemet (i praksis leddbrusk og sentralnervesystemet. Spesielt fryktet er gassembolier til sentralnervesystemet.

Trykkskade (barotraume)

En undergruppe av disse benevnes populært “squeeze”. Trykkskade oppstår når omgivelsestrykket endres hurtig (trykkstigning eller trykkfall). Skader rammer avstengte, gassfylte hulrom i kroppen eller vevet i nærheten av slike hulrom. Lette tilfeller kan tilheles uten men, mens alvorlige tilfeller kan føre til invaliditet eller død.

Kompresjonsbarotraume

Dette betegner trykkskade ved økning av omgivelsestrykket og rammer oftest ører og bihuler, men også annet vev (bl.a. hud, tenner) kan skades.

Dekompresjonsbarotraume

Dette betegner trykkskade ved reduksjon av omgivelsestrykket) gir oftest skader i lunger (“lungespregning”), men som ved kompresjonsbarotraumet kan også annet vev (bl.a. ører, bihuler, tenner, hjerne og nerver) skades.

Aseptisk bennekrose

Dette er en tilstand hvor bensubstans nedbrytes. Den kan vise seg som et tilfeldig, røntgenologisk funn uten praktisk betydning eller forårsake invalidiserende nedbrytning av store ledd (knær, hofter, skuldre). Det er ingen generell enighet om hvordan sykdommen oppstår, men det er en klar sammenheng mellom aseptisk bennekrose og dykkerkarrierens varighet og dykkedybde.

Kompresjonsartralgi

Gjelder leddsmerter under kompresjon. Mekanismen for utløsning av smertene er ikke klarlagt, og det er uvisst om tilstanden kan ha langtidsvirkninger. Det kan være svært plagsomt under kompresjon og første del av bunnperioden. I uttalte tilfeller kan tilstanden være til hinder for ervervsmessig metningsdykking.

Høytrykks-nervesyndromet (htns/hpns)

Syndromet benevner et utvalg av symptomer som kan oppstå under kompresjonsfasen og dype dykk. Kompresjonshastigheten, gassammensetning og dybde samvirker i utløsningen av disse plagene, men den direkte årsaken er ikke klarlagt. Det er uklart om tilstanden kan gi langtidseffekter. HTNS kan gjøre dykkeren forbigående arbeidsufør under kompresjon og første del av dykkets bunnfase.

Tilstander med relasjon til opphold i en lukket høytrykksatmosfære

Hyperoksi(øket oksygentrykk i pustegassen) kan redusere lungefunksjonen, enten forbigående eller permanent. Epilepsiliknende kramper kan oppstå, men forsvinner hurtig når oksygentrykket normaliseres. Hyperoksi kan også gi en rus-lignende forvirringstilstand med fare for feilhandlinger og øket ulykkesrisiko.

Hypoksi (senket oksygentrykk i pustegassen) kan gi både lette, forbigående skader og alvorlige, varige men, eventuelt død. Årsaken er oftest feil sammensetning av pustegassen.

Forgiftning (intoksikasjon) med forurensninger i pustegassen (f.eks. karbonmonoksyd) kan gi forbigående eller varig skade.

Hudinfeksjoner, spesielt øregangsbetennelse (otitis externa) forekommer relativt hyppig i metningsdykking (dype dykk hvor dykkeren over en lengre periode må bo i trykkammer). Hudinfeksjoner generelt, og øregangsbetennelse spesielt, kan være vanskelig å behandle i trykkammeret, men gir sjelden varig skade.

Til forskriftens § 1 bokstav H

Sykdommer som skyldes smitte

Spesielle inngangskriterier med hensyn til de arbeidsmessige forhold:

Som konsekvens av at yrkesvirksomme personer oppholder seg store deler av døgnet på arbeidet, ofte sammen med en rekke andre mennesker, vil en stor del av smitteoverførte sykdommer bli påført mens den trygdede er i yrkesskadetrygdet aktivitet. Vilkåret for godkjennelse - at en påvirkning må ha funnet sted mens den trygdede var “i arbeid på arbeidsstedet i arbeidstiden” - danner imidlertid bare den ytre rammen for godkjennelse avsmitteoverførte sykdommer som yrkessykdom. Det er nemlig bare under spesielle arbeidsforhold som slike sykdommer kan godkjennes. Disse arbeidsforhold er:

• under arbeid i laboratorium hvor det arbeides med vedkommende smittestoff, jf. bokstav H nr. 1.
• Smitte overført i forbindelse med arbeid i virksomhet med særskilt smitterisiko, jf. bokstav H nr. 2.
• Smitte i forbindelse med arbeid med og stell av dyr og planter, jf. bokstav H nr. 3.

Laboratoriesmitte - Bokstav H nr. 1

Påvirkning

Smitten må være påført under “arbeid i laboratorium hvor en arbeider med vedkommende smittestoff”. I samsvar med hva som gjelder for godkjennelse av en sykdom etter bokstav H nr. 3, men i motsetning til godkjennelse etter bokstav H nr. 2, er godkjennelsen ikke knyttet til noe nærmere definert smittestoff eller sykdomsdiagnose.

Sykdommer som omfattes av bestemmelsen

Enhver sykdom som oppstår som følge av et smittestoff påført under laboratoriearbeid med dette stoffet vil uavhengig av diagnose kunne godkjennes som yrkessykdom.

Smitte overført i forbindelse med arbeid i særskilt smitteutsatte miljøer - Bokstav H nr. 2

[Endret 11/00, 07/10]

Påvirkning

Smitten må være påført under spesielle arbeidsforhold - i spesielle arbeidssituasjoner. I bestemmelsens første ledd er det gitt en opplisting av spesielt smittefarlige miljøer, f.eks. medisinske institusjoner, sosiale institusjoner og utekontakter. Opplistingen av eksempler er imidlertid ikke uttømmende fordi også “annen yrkesutøvelse der virksomheten skjer i miljøer med særskilt sykdoms- eller smittefare” kan gi grunnlag for å godkjenne smitteoverført sykdom. Eksempler på arbeidsforhold med særskilt smittefare er fengselsmiljø, ambulansetransport og miljøer hvor politietaten gjør innsatser.

Høyesterett har i dom av 20.11. 2009 lagt til grunn at smitte påført ved inntak av infisert mat i Saudi-Arabia og De Forente Arabiske Emirater omfattes av forskriften § 1 bokstav H nr. 2 bokstav h. I saken hadde skadelidte blitt matforgiftet og påført komplikasjoner som er nevnt i nr. 2 bokstav h. Spørsmålet som Høyesterett behandlet var om geografiske områder omfattes av ordlyden "ved annen yrkesutøvelse der virksomheten  skjer i miljøer med særskilt sykdoms- og smittefare" . Dommen ble avsagt under dissens. Flertallet kom til at arbeid som foregår i "geografiske områder med særskilt sykdoms- og smittefare" omfattes. Det må i slike tilfeller dokumenteres at skadelidte har vært i et område i verden med særlig stor smittefare.

Sykdommer som omfattes av bestemmelsen

De sykdommer som omfattes av bestemmelsen fremgår av opplistingen under bokstav a - k i bestemmelsens annet ledd. Vi gjør oppmerksom på at AIDS og HIV- smitte kan godkjennes etter bokstav i i opplistingen over sykdomsdiagnoser.

Sykdommer som ikke omfattes av bestemmelsen

[Tilføyd 4/03]

Opplistingen av sykdommer under bokstavene a — k i forskriftens § 1 bokstav H nr. 2 er uttømmende. Sykdommer som ikke er nevnt kan således ikke godkjennes som yrkessykdom.

Trygderetten har i en kjennelse av 4. oktober 2002 (ankenr. 02/01617) uttalt bl.a. følgende:

”Streptokokk A smitter ved relativt nær kontakt med dråpesmitte, og direkte ved kontakt med infisert hud. Ettersom streptokokker i likhet med mange andre mikroorganismer forekommer allment i befolkningen og kan ramme nokså tilfeldig, er det vanskelig å fastslå om infeksjonen utgikk fra smitte påført i arbeidsmiljøet, eller fra NN’s egen hud. Retten kan ikke se at det foreligger klare uttalelser hvor årsakssammenhengen blir vurdert. Slik de medisinske opplysninger fremstår, synes en årsakssammenheng mellom smitte i arbeid og sykdommen som hypotetisk og høyst usikker.

Selv om det her skulle foreligge adekvat årsakssammenheng, er retten likevel av den oppfatning at sykdommen uansett ikke kan godkjennes som yrkessykdom. Dette fordi streptokokk A infeksjon ikke omfattes av de oppregnede sykdommer i forskriftens § 1 bokstav H nr. 2.” Sitat slutt.

Smitte overført under arbeid med dyr eller planter - Bokstav H nr. 3

Påvirkning

• arbeid med levende dyr eller planter som lider av infeksjon fremkalt av det smittestoff som har forårsaket den trygdedes sykdom, eller
• arbeid med dyre- eller planteprodukter som er infisert av vedkommende smittestoff.

Eksempler på yrker hvor det kan overføres smitte fra dyr eller planter:

• fangstfolk
• fiskere
• fjøsarbeidere
• landarbeidere
• røktere
• skinnarbeidere
• slaktere
• veterinærer

Eksempler på sykdommer som omfattes av bestemmelsen

• Leptospirosis icterohemorrhagica (Weils sykdom, med feber, muskelsmerter, gulsott, av og til også hjernehinnebetennelse eller nyrebetennelse på grunn av smitte overført fra bakterien leptospira icterohemorrhagica).
• Erysipeloid (“fiskerros”, betennelse med rødfarging i huden og hevelse, gjerne av en finger “spekkfinger” forekommer hos slaktere, fiskere og fangstfolk.
• Anthrax (miltbrann) og malleus (sårdannende infeksjonssykdom) kan forekomme hos slaktere, veterinærer og skinnarbeidere.
• Brucellosis (sykdom etter smitte med brucella melitensis, brucella canis, brucella abortus eller brucella suis), stomatitis aphtosa (betennelse i munnslimhinnen med små vite sår) og trichopytia (ringorm) forekommer hos land- og fjøsarbeidere, slaktere og veterinærer.
• Variola vaccae eller vaccina (kukopper), variola ovina (sauekopper), variola equina (hestekopper) kan sees hos røktere, slaktere og av og til hos skinnarbeidere.

Smittestoffer som ikke kan godkjennes

De vanlige mikrober og infeksjoner som finnes over alt, eller som ikke er spesifikke for vedkommende arbeid, godtas ikke som yrkessykdom etter den aktuelle bestemmelse. Dette gjelder infeksjoner med stafylokokker, streptokokker, pneumokokker, virusinfeksjoner som forkjølelse, influensa, impetigo, verkefinger o.l., og lette små overfladiske sår som alle og enhver kan utsette seg for, dersom dette ikke er en særlig risiko i vedkommendes arbeid eller på vedkommendes arbeidsplass.

Merk likevel at infeksjoner som oppstår i tilknytning til legemsskade ved arbeidsulykke eventuelt vil kunne godkjennes som en del av skadefølgen - men da er man utenfor forskriftenes område.

Til forskriftens § 1 bokstav I

Sykdommer etter yrkesrelatert vaksinasjon

For at en vaksinasjon skal kunne anses som yrkesrelatert må medlemmet ha blitt anbefalt å ta vaksinen på grunn av særskilt risiko for smitte i vedkommendes yrke. Det er ikke noe krav at det skal foreligge vaksinasjonsplikt.

Til § 2 - Klimasykdommer og epidemiske sykdommer

Et utvalg av klimasykdommer og epidemiske sykdommer kan likestilles med yrkesskade. Disse sykdommer utgjør en egen gruppe, og er således ikke å betrakte som “yrkessykdom” i egentlig forstand, men likestilles allikevel med yrkesskade.

Til forskriftens § 2 bokstav A

Følger av kulde og lav temperatur under arbeid i ishavsstrøk

Spesielle krav med hensyn til arbeidsbetingelsene

Godkjennelse av en sykdom etter denne bestemmelse forutsetter at skaden er blitt påført i en region som geografisk er klassifisert som “ishavsstrøk”. (Her bør vi få inn en definisjon av begrepet ishavsstrøk.) Vi vil imidlertid vise til at ekstreme tilfeller med forfrysningsskader (f.eks. etter fall gjennom isen i streng kulde) kan godkjennes som ulykkesbetinget yrkesskade, jf. kommentarene til lovens § 13‑3 .

Påvirkning

Kulde og lav temperatur.

Sykdommer som omfattes av bestemmelsen

Sykdommer forårsaket av kulde og lav temperatur, blant annet full tredje grads forfrysning og eventuell etterfølgende koldbrann med amputasjon. Videre har man mindre grader av frost- skader uten komplikasjoner av slikt omfang. Det kan også forekomme en tilstand som kalles livbåtsføtter, fordi mannskapet som sitter i livbåtene ved skipsforlis i dagevis med bena i vann, lett får kuldeskader og svære hevelser i underekstremitetene.

Til forskriftens § 2 bokstav B

Følger av sterk varme og sol under arbeid i tropiske eller subtropiske strøk

Spesielle krav med hensyn til arbeidsbetingelsene

Etter denne bestemmelse kan en sykdom godkjennes hvis den er påført i en region som geografisk er klassifisert som “tropisk” eller “subtropisk” strøk. Med tropisk område legges til grunn det belte av Jorden som ligger mellom de to vendekretsene på 23 grader 27 minutter nord og sør for ekvator. Som subtropisk område regnes henholdsvis en uklart begrenset sone fra vendesirklene (23 grader nord og sør for ekvator) til 35 - 40 grader nordlig og sørlig bredde.

Bestemmelsene har vesentlig betydning for sjømenn i utenriks fart, flygere og andre som tjenestegjør i tropiske strøk.

Påvirkningsform

Sterk varme og sol.

Sykdommer som omfattes av bestemmelsen:

Godkjennelsen etter denne bestemmelse er ikke betinget av at det foreligger noen nærmere spesifisert diagnose. I praksis vil imidlertid bare sykdomstilstander av slik art at de ikke ville oppstått utenfor tropiske eller subtropiske strøk kunne godkjennes, jf. imidlertid neste punkt om karantenesykdommer. Som eksempler på sykdommer som kan godkjennes kan nevnes hudsykdommer som solforbrenning og heteslag.

Sykdommer som ikke kan godkjennes etter denne bestemmelse:

Akutte infeksjonssykdommer som følge av fremmede bakteriefloraer kan ikke godkjennes som klimasykdom etter del II, bokstav B. Sykdom overført ved smitte anses for uttømmende regulert ved bestemmelsen i forskriftenes del I, bokstav H. Forgiftningssykdommer såkalte “intoksikasjoner” anses for å være uttømmende regulert ved bestemmelsen i forskriftenes del I, bokstav A.

Skader som følge av ekstrem varmestråling kan godkjennes som yrkessykdom etter del I, bokstav C.

Til forskriftens § 2 bokstav C

Karantenesykdommer

Påvirkning

Smitte av stoff som kan medføre følgende sykdommer:

• Cholera asiatica (kolera)
• Febris flava (gul feber)
• Pestis (pest)
• Variola (kopper)

Godkjennelsen av en karantenesykdom er ikke betinget av at den er påført innenfor et nærmere definert geografisk område.

Sykdommer som omfattes av bestemmelsen:

Epidemiske sykdommer under diagnose Cholera asiatica (kolera), Febris flava (gul feber), Pestis (pest), Variola (kopper).

Til forskriftenes § 2 bokstav D

Malaria

[Endret 8/03]

Bestemmelsen omfatter smitte som forårsaker malaria overført fra mygg. Sykdom som omfattes av bestemmelsen er malaria.

Det er ikke nødvendig for godkjennelse av sykdommen som yrkessykdom at det er dokumentert som mest sannsynlig at sykdommen er påført i arbeidstiden. Trygderetten har i en kjennelse av 22.03.2002 (ankenr. 02/00977) uttalt følgende: ”Retten finner det vanskelig å tidfeste smittetidspunktet nøyaktig. Etter rettens oppfatning kan det heller ikke stilles krav om en slik tidfesting. I utgangspunktet må det være tilstrekkelig å konstatere at NN har vært i arbeidsoppdrag i et land med fare for malariasmitte og at han faktisk har fått sykdommen”.

§ 13-4 Andre ledd - Delvilkårene for godkjennelse

Som det vil fremgå av de innledende kommentarer til § 13-4, inneholder denne bestemmelsen delvilkårene for godkjennelse av en sykdom/lidelse som yrkessykdom som er trinn 2 i godkjennelsesprosedyren. En vurdering av om disse vilkår er oppfylt skal således ikke foretas før en har konstatert at den aktuelle påvirkningsform og/eller sykdomstype omfattes av opplisting i forskriftene om yrkessykdommer fastsatt i henhold til § 13-4 første ledd, se kommentarene til denne bestemmelsen foran.

§ 13-4 Bokstav a - Karakteristisk sykdomsbilde - Delvilkår 1

[Endret 10/04, 11/09]

Den trygdede må ha et sykdomsbilde som er vel forenlig med det som i henhold til anerkjent medisinsk viten er typisk følge av den aktuelle påvirkning.

Hvis dette vilkåret ikke er oppfylt, må tilfellet avvises på dette grunnlag. Det vil da i alminnelighet ikke være nødvendig å ta standpunkt til om tilfellet oppfyller delvilkår under punktene b og c.

Hva som nærmere ligger i lovens uttrykk ”karakteristisk sykdomsbilde” er belyst i følgende tre dommer:

Agder lagmannsretts dom 16.01.2003. LA-2001-00906. TRs saksnr. 99/01716. Grunngitt kjennelse. Lagmannsretten la til grunn at det i lovens uttrykk ”karakteristisk sykdomsbilde” lå et skjerpet krav til sammenhengen mellom påvirkningen av stoffer og sykdommen. Lagmannsretten uttalte: ”Det er altså ikke tilstrekkelig at NN`s psykiske lidelse kan ha blitt utløst av påvirkningen av forkjellige stoffer i arbeidet og de derav følgende fysiske plager. Dommer fra erstatningsrettens område har derfor liten interesse. Lovgiver, slik det er uttrykt i Frostating lagmannsretts dom av 5. februar 2001, ønsket å fange opp de typiske sykdommer i vedkommende yrke og særbehandle arbeidstakere som rammes.” Paranoid schizofrenilignede lidelse som ikke hadde sammenheng med hjerneskade kunne ikke betraktes som en karakteristisk følge av tungmetallforgiftning(bly). Dette gjaldt selv om eksponeringen for tungmetaller kunne ha vært den utløsende faktor for hennes psykiske lidelse. Staten frifunnet.

Frostating lagmannsretts dom 05.02.2001. LF-2000-00407. TRs saksnr. 98/01263. Grunngitt kjennelse. Kvinne på 52 år, røkt i 32 år, ble 100 % medisinsk ufør pga lungekreft. Lagmannsretten fant ikke at det forelå yrkessykdom etter 17 års arbeid med perkloretylen i renseribedrift. Lagmannsretten uttalte: ”Slik lagmannsretten ser det, ligger det i lovens uttrykk karakteristisk sykdomsbilde et skjerpet krav. Man skal fange opp de typiske sykdommer i vedkommende yrke og særbehandle arbeidstakerne som rammes. Erfaringene så langt tilsier ikke at renseriarbeid med perkloetylen gir økt risiko for lungekreft. Forskning underbygger ikke en slik antakelse[...] Selv om A fikk kreften i relativ ung alder — synes tobakken å være den mest sannsynlige årsak, slik Norseth og Trygderetten konkluderer.” Staten frifunnet.

Trygderettens femmannskjennelse 13.02.04 (ankesak 03/01958) hvor følgende fremgår om kravet til ”karakteristisk sykdomsbilde”:

”Det legges vanligvis til grunn at sykdommen ut fra anerkjent medisinsk viten må være en typisk følge av påvirkningen. I en del tilfeller har man imidlertid ikke foretatt epidemiologiske undersøkelser i relasjon til de aktuelle kjemiske stoffer som er påberopt som årsaksfaktorer. Årsaken til dette er at det ofte tar lang tid før man får mistanke om at et nytt kjemisk stoff kan ha helseskadelige virkninger. Retten legger til grunn at man i de tilfeller der man ikke kan basere seg på slike konkrete forskningsresultater, eventuelt må bygge på kunnskapene om virkningsmekanismer og kunnskaper om et produkts aktuelle skadepotensiale. Etter dette vil retten definere begrepet karakteristisk sykdomsbilde som et sykdomsbilde som på grunnlag av flere vitenskapelige undersøkelser er dokumentert som en regelmessig virkning av den aktuelle eksponering, og med en hyppighet som avhenger av påvirkningsgrad og tid, samt et sykdomsbilde som kan forventes ut fra kunnskaper om virkningsmekanismer og kunnskaper om produktets aktuelle skadepotensiale.”

§ 13-4 Bokstav b - Påvirkning i tid og konsentrasjon - Delvilkår 2

[Endret 10/04]

Enhver yrkesrelatert sykdom trenger en viss tid for å utvikles. Utviklingstiden vil også være avhengig av eksposisjonens intensitet (konsentrasjonsgrad) og dens varighet. Hvor stor påvirkning som må til for å forårsake sykdom er avhengig av såvel påvirkningens som sykdommens art og individuelle forhold. Noen er arvelig (genetisk) disponert for å få en viss sykdom. Se under punktet “Arvelig disposisjon for sykdom” nedenfor.

Spørsmålet om den trygdede i tid og konsentrasjon har vært utsatt i slik grad for skadelig påvirkning at det kan forklare resultatet/sykdomsutviklingen er ofte forbundet med stor usikkerhet. Det er sjelden det kan gis nærmere spesifiserte normer for hvor stor yrkesmessig eksposisjon som må til for å gi et visst resultat. Imidlertid har det i viss grad vist seg mulig å sette opp minstegrenser for den yrkesmessige eksposisjon som må til for å forårsake en viss sykdom, jf. kommentarene til de enkelte sykdommer i forskriftene foran.

Avgjørelsen av spørsmålet om en skadelig påvirkning i tid og konsentrasjon har vært tilstrekkelig til å gi et visst sykdomsresultat, må tas på grunnlag av medisinsk skjønn ut fra den trygdedes yrkeshistorie (yrkesanamnese).

Det er viktig at yrkespåvirkningens omfang, intensitet og varighet så langt råd er, er klarlagt før saken forelegges lege og/eller spesialist. Det er arbeids- og velferdsforvaltningens jobb - ikke legenes - å klarlegge hvilken form for påvirkning (eksposisjon) den trygdede har vært utsatt for og omfanget av denne, dvs. det “faktiske grunnlag” for vurdering av godkjennelsesspørsmålet, se i saksbehandlingsrundskrivet som følger som vedlegg til kommentarrundskrivet til kapittel 21.

Delvilkår 2 er belyst i Borgarting lagmannsrett dom 01.03.2002. LB-2000-03582. TRs saksnr. 00/01186. Grunngitt kjennelse. Mann på 68 år hadde vært eksponert for løsemidler i arbeid på Fornebu. Lagmannsretten fant vilkåret for yrkessykdom i ftrl § 13-4 bokstav b oppfylt og la til grunn at ”vurderingen skal baseres på generell medisinsk forskning og erfaringsgrunnlag [...] Det er ikke ubestridt at A i fem år, fra 1961 til 1966 var utsatt for tilstrekkelig påvirkning til at intensitetskravet er oppfylt. Grunnlaget for skadevirkninger lå da latent. Etter lagmannsrettens syn er den samlede påvirking han ble utsatt for i de neste 19 år så stor at den minst utgjør fem års kvalifisert påvirkning. Når den samlede eksponering vurderes til minst 10 års tilstrekkelig påvirkning er det ikke i strid med medisinsk forskning og erfaringsgrunnlag å fastslå at betingelsen etter folketrygdloven § 13 annet ledd b) er oppfylt [...]” Vedrørende prøving av ftrl § 13-4 bokstav a fant lagmannsretten ikke grunn for å realitetsvurdere det faglige spørsmål om hvorvidt As hjerneskade må anses som karakteristisk. Dette måtte forvaltningen prøve i første omgang. TRs kjennelse ugyldig.

§ 13-4 Bokstav c - Symptomene skal vær oppstått i rimelig tid etter påvirkningen. Delvilkår 3

[Endret 09/11]

Utviklingstiden (latenstiden) mellom den påberopte skadelige yrkespåvirkning og den trygdedes sykdomstegn (symptomer) må være i samsvar med hva som er medisinsk anerkjent. Noen sykdommer er av slik art at de kan oppstå eller utvikles etter at den skadelige påvirkning er opphørt. Støvlungesykdommer som silikose og asbestose er eksempler på dette. Andre sykdommer utvikles ikke etter at påvirkningen har opphørt. F.eks. er det medisinsk akseptert at yrkesbetingede løsemiddel- og larmskader ikke videreutvikles etter at de yrkesbetingede påvirkninger har opphørt.

Det er svært vanlig at et symptombilde helt eller delvis er felles for flere sykdommer. Hvis symptomene på en påberopt løsemiddelskade er oppstått etter at den skadelige påvirkning har opphørt kan disse ikke anses for å “være oppstått i rimelig tid etter påvirkningen”. Delvilkåret under punkt c i § 13-4 første ledd vil da ikke være oppfylt. Det er da ikke grunnlag for å ta standpunkt til om det eventuelt foreligger “annen sykdom” eller “annen påvirkning” som har forårsaket den trygdedes symptomer, se kommentarene til § 13‑4 bokstav d nedenfor.

Latenstiden varierer sterkt for de ulike sykdommer. Vi viser til omtalen av de enkelte sykdommer under kommentarene til forskriftene foran.

Dersom sykdombildet tilfredsstiller delvilkårene 1 og 2 og den trygdedes symptomer dessuten har oppstått “i rimelig tid etter påvirkningen”, dvs. oppfyller delvilkår 3, er det grunnlag for å gå videre og ta standpunkt til betydningen av eventuelle andre mulige årsaksfaktorer, jf. nedenfor.

§ 13-4 Bokstav d - Annen sykdom eller påvirkning - Delvilkår 4

[Endret 09/11]

En sykdom skal godkjennes som yrkessykdom dersom den oppfyller delvilkårene under punktene 1, 2 og 3 (se foran) med mindre det foreligger annen sykdom eller påvirkning som gir et mer nærliggende eller sannsynlig grunnlag for de aktuelle symptomer.

Det er ganske vanlig i yrkessykdomssakene at to eller flere årsaksfaktorer ligger bak det aktuelle symptombildet. Et symptombilde som passer med en sykdom som oppfyller delvilkårene 1, 2 og 3 (§ 13-4 andre ledd punktene a, b, og c) kan i mange tilfeller også passe med andre sykdommer av vidt forskjellig opprinnelse. Andre påvirkningsformer enn yrkespåvirkning kan i mange saker anses å ligge bak.

Slik annen sykdom eller påvirkning kan gjøre seg gjeldende uavhengig av yrkespåvirkningen. Hver av faktorene (i og utenfor yrket) kan være tilstrekkelig til å fremkalle det aktuelle symptombildet.

I praksis vil det ofte være vanskelig å trekke noe klart skille mellom annen sykdom eller annen påvirkning, idet påvirkning og sykdom “følges ad”.

Annen sykdom

Med “annen sykdom” mener vi:

• Sykdomstyper som ikke omfattes av forskriftene
• Sykdom som ikke har noe med yrkespåvirkningen å gjøre, selv om den gir symptomer lignende de man ser ved den påberopte form for yrkessykdom.

Eksempel:

•  hjernebetennelse fremkalt av virus (virusencefalitt) i forhold til yrkesbetinget løsemiddelskade av hjernen.
• Sykdom som skyldes en ulykke oppstått så vel i og utenfor yrkesskadetrygdet virksomhet.

Eksempel:

• Hjerneskade som følge av en bilulykke.

Annen påvirkning

Med “annen påvirkning” mener vi

•  Påvirkning som faller helt utenfor forskriftene.

Eksempel:

• Ensidig yrkesmessig belastning av kroppsdel, f.eks. arm, med slitasjelidelse til følge.
• Påvirkninger av plutselig og uventet art - dvs. ulykker- påført så vel i som utenfor yrkesskadetrygdet virksomhet.
• Livsstilsrelatert påvirkning:

Eksempler:

• Alkoholbruk (privat) i forhold til løsemiddelpåvirkning
• Røyking (privat) i forhold til støvpåvirkning i arbeid
• Påvirkning av en type som omfattes av forskriftene, men som har funnet sted utenom yrkesskadetrygdet aktivitet.

Eksempler:

• Larmpåvirkning i forbindelse med fritidsvirksomhet, så som jakt- og baneskyting i forhold til yrkesbetinget larmpåvirkning.
• Yrkesbetinget løsemiddelpåvirkning hos selvstendig næringsdrivende som ikke har tegnet frivillig yrkesskadetrygd.

Annen sykdom og annen påvirkning kan være til stede samtidig. Ved påberopt løsemiddelskade kan f.eks. ytterligere faktorer bak lidelsen dels være andre påvirkningsformer som nakkesleng (whip-lash)-mekanisme og alkoholmisbruk, dels annen sykdom som multippel sclerose og presenil demens.

Etter at kartleggingen av eventuelle andre mulige årsaksfaktorer er foretatt, må vi foreta en vurdering av om disse fremtrer som en mer nærliggende eller sannsynlig årsak til de aktuelle symptomer enn de sykdommer som fyller delvilkårene for godkjennelse i § 13‑4 andre ledd, punktene a, b og c, se kommentarene til denne bestemmelsen foran.

Vektlegging av de ulike mulige årsaksfaktorer

I de tilfeller hvor det i tillegg til yrkespåvirkningen også foreligger mulige årsaksfaktorer i form av “annen sykdom” eller “annen påvirkning” må det tas standpunkt til hvordan disse faktorer skal vektlegges i forhold til hverandre.

Vektleggingsprinsippet

Vurderingen av om det foreligger annen sykdom eller påvirkning som er en mer sannsynlig årsak til de aktuelle symptomene enn de yrkesbetingede, kan sammenliknes med å foreta en vektlegging i en balansevekt. I den ene vektskålen legger vi de yrkesbetingede årsaksfaktorer og i den andre skålen legger vi de andre mulige årsaksfaktorer i form av “annen sykdom” eller “annen påvirkning”.

Denne vektleggingen kan gi følgende resultat:

Full godkjennelse

Dersom vektskålene blir stående med overvekt på siden for de yrkesbetingede årsaksfaktorer, skal det aktuelle symptombildet godkjennes fullt ut som yrkesbetinget. Det samme gjelder dersom vektskålene blir stående i balanse. I et slikt tilfelle vil de andre mulige årsaksfatorer ikke gi et mer nærliggende eller sannsynlig grunnlag for de aktuelle symptomer. Det foretas altså ingen ansvarsfordeling mellom årsaksfaktorene i de tilfeller hvor de forskjellige årsaksfaktorers ansvar blir vurdert til å være likeverdige når det gjelder å forklare det aktuelle sykdomsbildet, dvs. når ansvarsforholdet blir vurdert til 50/50 %.

Denne fortolkning er i samsvar med flere kjennelser avsagt av Trygderetten, bl.a. i ankesak nr. 2787/87.

Delvis godkjennelse

Dersom skålen i balansevekten som inneholder “annen sykdom” eller “annen påvirkning” veier mest” (mer enn 50 %), vil resultatet bli delvis godkjennelse.

Hvor stor del av det totale sykdomsbildet som skal godkjennes vil avhenge av graden av overvekten på de ikke-yrkesbetingede faktorer.

I den praktiske fordelingen av ansvaret mellom yrkesbetingede og ikke yrkesbetingede årsaksfaktorer bruker vi ikke finere sprang enn 10 %. Når “annen sykdom” eller “annen påvirkning” anses for å veie tyngst setter vi denne til 60 % eller mer. Dette innebærer at ved delvis godkjennelse settes i praksis den del som skyldes de yrkesbetingede faktorer til 40 % eller lavere.

Det er i prinsippet ingen grense for hvor lavt prosentandelen for den godkjente delen av det totale sykdomsbildet kan settes. Det er først når denne andelen vurderes til å være helt ubetydelig at en kan fatte avslag ved krav om godkjennelse på dette grunnlag.

Synergisme

I noen tilfeller vil to eller flere årsaksfaktorer virke sammen på en slik måte at sykdomsutviklingen blir mangedoblet i forhold til hva summen av risikoen ved hver av faktorene isolert skulle tilsi. Dette kalles synergisme. Det kalles også “potensering” av skadefølgen.

Tobakksrøyk virker sammen med asbest på en slik måte at risikoen for å få lungekreft øker til mer enn summen av risikoene for hvert stoff. Asbesteksponerte isolatører har fem ganger høyere risiko for å få lungekreft. Det gjelder både røykere og ikke-røykere. Den kombinerte virkningen av asbest og tobakksrøyk øker risikoen 50 ganger.

Det blir normalt ikke foretatt årsaksfordeling i synergitilfellene hvor så vel yrkesbetingede som ikke-yrkesbetingede årsaksfaktorer inngår i samspillet som gir synergieffekten. I lungekrefttilfeller med bakgrunn i asbest og tobakksbruk skal således hele lidelsen godkjennes. Dette fordi det i slike tilfeller ikke er mulig å påvise hvor stor del av sykdommen som ikke skyldes yrkesmessig påvirkning. Det skal bemerkes at for en nevneverdig synergieffekt med røyking, må asbesteksponeringen alene være tilstrekkelig for en rimelig sammenheng mellom påvirkningen og utviklingen av lungekreft. Med andre ord ser man bort fra årsaksfordelingen mellom asbest og røyking etter folketrygdloven § 13-4 annet ledd bokstav d kun i de tilfeller hvor asbesteksponeringen alene er tilstrekkelig til at vilkåret i bokstav b er oppfylt.

Arvelig disposisjon for sykdom

Arvelige (genetiske) egenskaper hos den enkelte vil kunne øke risikoen for en viss sykdomsutvikling. Det er imidlertid bare i tilfeller hvor det kan dokumenteres at arvelighetsfaktoren er den helt dominerende årsak til sykdomsutviklingen at den skal tillegges betydning som eventuelt grunnlag for årsaksfordeling. Med andre ord vil arvelighetsfaktoren vanligvis ikke føre til årsaksfordeling når det gjelder godkjennelsesspørsmålet.

Fordeling av medisinsk invaliditet kontra fordeling av ervervsmessig uføregrad

[endret 3/10]

Fordelingen vi er kommet frem til skal legges til grunn ved fastsettelsen av hvor stor del av lidelsens samlede medisinske invaliditet som kan gi grunnlag for menerstatning (tidligere yrkesskadeerstatning), Se nærmere under kommentarene til § 13‑17 .

Den del av lidelsen som er godkjent kan også være grunnlag for å gi eventuelt uførepensjon med yrkesskadefordeler. Ved uføregradsfastsettelsen kommer imidlertid andre hensyn inn. Da gjelder det å ta stilling til hvilken betydning den godkjente del av lidelsen har for tapet av ervervsevne. Den årsaksfaktorfordeling vi snakker om i godkjennelsesfasen må derfor ikke forveksles med den fordeling av ansvar for tap av ervervsevne som kan bli aktuell ved krav om arbeidsavklaringspenger (tidligere rehabiliteringspenger og attføringspenger) og uførepensjon etter særreglene om yrkesskade. Denne “ansvarsfordeling” som går ut på å fastsette en særskilt uføregrad for den del av den trygdedes uførhet som skyldes yrkesskade/yrkessykdom foretas etter at godkjennelsesspørsmålet definitivt er avgjort, jf. kommentarene til § 12‑18 andre ledd.

§ 13-4 Tredje ledd

Som det vil fremgå av bestemmelsen er det et vilkår for godkjennelse av en sykdom som yrkessykdom at påvirkningene som nevnt i § 13‑4 andre ledd bokstav b, har skjedd mens vedkommende var yrkesskadedekket, jf. § § 13‑6 til 13‑13.