Hovednr. 41 - Vedlegg 4 til Administrativ avtale til nordisk konvensjon om trygd av 18. august 2003, artikkel 12

Blanketter som skal anvendes ved administrasjon av konvensjonen og den administrative avtalen

De nordiske forbindelsesorganene i Danmark, Finland, Island, Norge og Sverige har inngått avtale om bruk av nedenstående blanketter.

Når blanketten fylles ut markeres det at det gjelder administrasjon av nordisk konvensjon ved å erstatte bokstaven ”E” med bokstaven ”N” i blankettens betegnelse,

N 100

Attest om bosettingsland

E 101

Attest om den lovgivningen som skal anvendes

E 102

Forlengelse av utsending eller selvstendig virksomhet

Bilag

Nordisk tillegg til E 101 og E 102 (lovvalg for medfølgende familiemedlemmer)

E 103

Utøvelse av retten til å velge

E 104

Attest om sammenlegging av trygde-, arbeids- eller botidsperioder

•        bare ved flytting til Island

E 107 Anmodning om attest for rett til naturalytelser

E 112

Attest om fortsatt rett til løpende ytelser ved sykdom, svangerskap eller fødsel

E 115

Krav om kontantytelser på grunn av arbeidsuførhet

E 116

Legeerklæring vedrørende arbeidsuførhet (sykdom, svangerskap og fødsel, yrkesskade, yrkessykdom)

•        etter behov

E 117

Tilståelse av kontantytelser ved svangerskap og fødsel og arbeidsuførhet

•        etter behov

E 118

Melding om at arbeidsuførhet ikke er anerkjent eller er opphørt

•        etter behov

E 123

Attest for rett til naturalytelser fra trygdeordning for yrkesskader og yrkessykdommer

E 124

Krav om gravferdshjelp

E 125

Individuelt oppgjør av faktiske utgifter

E 126

Fastsettelse av refusjonstakster for naturalytelser

•        etter behov

E 202

Behandling av krav om alderspensjon

E 203

Behandling av krav om pensjon til gjenlevende ektefelle og barn

E 204

Behandling av krav om uførepensjon

E 205

Attest om trygdetid

Bilag

Nordisk vedlegg til E 205

E 207

Opplysninger om medlemmets trygdetid (arbeidsperioder)

•        gjelder også andre perioder

E 210

Melding om vedtak i sak som gjelder krav

E 211

Samlet melding om vedtakene

E 212

Utgått

E 213

Detaljert legeerklæring

E 301

Attest om de perioder som skal tas i betraktning ved tilståelse av arbeidsløshetsytelser

E 302

Attest vedrørende de familiemedlemmer til den arbeidsløse arbeidstakeren som skal tas i betraktning ved beregning av ytelsene

E 303

Attest om fortsatt rett til arbeidsløshetsytelser

E 401

Attest om familieforhold til bruk for tilståelse av familieytelser

E 411

Anmodning om opplysninger i forbindelse med rett til familieytelser i familiemedlemmenes bostedsland

Bilag

Nordisk vedlegg til E 401/E 411

I tillegg skal EØS-helsetrygdkortet/nødblanketten anvendes etter behov mellom de nordiske land.

Når det gjelder tredjelandsborgere som på grunn av sitt statsborgerskap ikke kan få EØS-helsetrygdkort, anvendes brev fra trygdeinstitusjonen dersom nasjonalt helsetrygdbevis (sykesikringsbevis) ikke er tilstrekkelig.